有體況就不能買保險了嗎?淺談各種體況核保

如果肚子餓的時候，我們會去買東西來吃

買了個便當，當下吃完肚子得到滿足，就會覺得剛剛付的這100塊錢很值得

但保險商品不一樣

沒有買保險，對一個人的生活完全不會有任何的影響

而是在無常來臨時，才會感覺到保險的重要性

在保險行銷的環節，我從不認為業務員有那個必要要去創造需求

大家每天新聞看得還不夠多嗎?大大小小的車禍、火災、工安意外、食安問題、罹癌人口增加、長照悲歌...等等，如果看了這些都沒感覺，業務員講再多會有感覺嗎?

誠如上面說的，沒買保險的當下並不會有任何的影響

甚至很多人買了保險，幾年後就不繳了，因為覺得自己「用不到」，所以就不繳了

不繳保費會怎樣?會突然很輕鬆呢...

因為突然多了一筆錢可以花用

但如果是沒繳電費、網路費呢?

你絕對超級積極，因為現在沒電、沒網路對很多人來說真的活不下去...

很多人很幸運，看到別人的案例馬上就立即行動來規劃保險

這時候可能自身也沒什麼體況、就醫紀錄、手術住院史

規劃保險起來是最輕鬆的，因為你有選擇權，可以選擇保險公司、商品

當你有了體況，可就不是這樣了

而很多人的狀況就是如此

絕大多數的成年人，可能都有些「微體況」，才想到要來買保險

這就是人性，覺得自己用到保險的機率高了，所以就想要買保險

這樣的行為在保險學上稱之為逆選擇

但...保險公司也不是吃素的

對於有體況的客戶，一定會有應對的措施

• 除外
• 加費
• 拒保

但在講解這三個項目之前，有更重要的基本原則需要了解

• 能不能投保要看健康告知
• 能不能理賠要看保單條款的承保範圍、除外事項、是不是投保前已在疾病、是不是保險契約額外的批註項目

能不能投保要看健康告知

保險法64條講的是據實說明義務，是影響保險能不能投保的最主要關鍵

在填寫要保書時，上面一定會有健康告知事項要求保戶填寫

法條寫也得很清楚，如果有隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約

整個法條看完，有提到只要保戶告知有XXX體況，保險公司就不理賠嗎?

所以，某些網路上的言論就是積非成是、外行領導外行而已，很多人根本不懂就在亂說

對於體況未告知，保險公司的對應措施就是解除契約

而且解除契約還有非常嚴格的時效限制

書面填寫健康告知事項，其實才是對雙方最公平的事情

因為保戶不會知道什麼樣的狀況是該說的，什麼樣的狀況是不該說的

那不如讓保險公司提供標準化的文件，讓保險公司把他們認為會去影響保費對價計算的體況在健康告知書上呈現，有符合的項目保戶再來據實說明，才可以保障雙方的權益

填寫健康告知書的最大原則:有問到的才要回答，沒有問到的不用多答

曾經我就看過有人說過:保險公司每次遇到要理賠就去抓過去的疾病史說不理賠，那為什麼保險公司不要在投保前就去跟健保局調病歷?確定都沒問題再來收保費阿!!收了保費又不理賠，真的吃相難看

這樣的言論看起來沒問題，但實際的問題可大了

病歷調閱下去會有幾個問題:

1. 成本問題:調閱病歷需要成本，保險公司在不清楚保戶的狀況就要花錢去調閱，那如果繞了一大圈發現保戶根本就是拒保的體況呢?這樣的做法一定就是大幅度的增加附加費用的成本，如果保險公司這樣做，你各位要買保險的成本肯定會再往上加
2. 公平性問題:保險公司在取得客戶各種就醫紀錄之後，你覺得會有公平核保的情況發生嗎?一個N年前的疾病，現在也完全不用回診、沒有任何併發症跟後遺症，但保險公司下了除外的批註，你能接受嗎?這樣的做法下去，保險公司有了篩選的最大權力，只要你稍微有點體況，要買保險的機率就更低了
3. 時間問題:調閱病歷非常的耗時，等保險公司拿到病歷、審核完，說不定都過了好幾個月去了，你能接受保險審核期這麼久嗎?保單狀態處於一個不確定有沒有生效的狀態絕對不會是好事

保險公司可不會因為你的誠實就記你嘉獎一隻，只要你有告知，絕對會做出對應的措施

要求提供病歷、診斷書、檢查報告、填寫疾病問卷，後續也有可能會要求去做體檢

最後的結果就可能會是除外、加費、拒保

我常常跟我的客戶說:

保險公司只要把疾病除外掉了，當然就不會有任何爭議，因為後續都不賠了嘛

但這樣的結果你能接受嗎?

我這樣的說法不是鼓勵保戶不要誠實告知

而是要嚴正的說明目前買保險的審核真的就是非常嚴格

保險市場就是個完完全全的賣方市場，由賣方決定價錢、內容、要不要賣

能不能賠要看承保範圍

每個保險本來就有它的承保範圍

最常看到的就是有人問:我一年繳幾十萬保費，為什麼住院沒有理賠?

因為，你買的是儲蓄險阿...

買了終身壽險(俗稱的儲蓄險)，他的承保範圍就是身故或完全失能，住院當然沒有賠

就算你一年繳好幾個億給保險公司，一樣不會理賠

買的是意外險，遇到必要性剖腹產當然也不會理賠

就不要再凹說懷孕是件很意外的事情了

能不能賠要看除外條款

所謂的除外條款就是保險契約訂定之前就先跟客戶約定不理賠的項目

最常見的就是所謂的美容、整形手術，很多人愛漂亮去割雙眼皮，當然就不會理賠

搞清楚會賠的項目很重要，但搞清楚不會賠的項目更重要

因為糾紛往往就是在這些不賠的狀況

能不能賠要看是不是投保前已在疾病

保險是保未來未知、不確定會不會發生的事情

如果是投保前已知未來會發生的事情，那不叫保險，這叫套利

立法的基礎當然就是要避免這樣的狀況發生

不然大家都等有病了再來買，這制度還能運作下去嗎?

如果投保前就已經有了該疾病，不管在健康告知上有沒有問到，那後續只要有因此疾病手術、住院一律就是不理賠

以子宮肌瘤這個體況為例，在保險公司健康告知書上多半是一年內的告知事項，那如果這位保戶已經連續2年都沒有定期回診追蹤子宮肌瘤狀況呢?

在健康告知上→保戶沒有告知義務，因為時間已經超過，沒有告知亦不會違反保險法

在保險公司的應對上→保戶未告知，保險公司當然不知，除非有抽到體檢、或是其他因素讓保險公司得知了這個體況，否則保險公司自然不會有後續除外的動作

在實務理賠上→因為子宮肌瘤是投保前已在疾病(保險法127條)，所以後續如果有手術切除就不會理賠

有體況的人要怎麼買保險?

終於要進入正題了

前面講了很多建立基本的觀念，這些也確實是很重要的東西，一定要說

每個人的體況都是獨立單一個體，會因為

• 時空背景不同、
• 險種選擇不同、
• 身體檢測數值不同

而有不同的審核結果

時空背景不同

約莫在4年前，當時失能險的商品選擇還很多，各家保險公司競爭激烈，對於體況的要求也不會這麼嚴格

但隨著失能險的理賠案例越來越多之後，保險公司開始限制只收標準體投保，或是限制投保的額度

甚至...當保險公司要商品停售時，審核也會特別的嚴格

這邏輯應該不難理解，就不多贅述了

請不要擠末班車，審核效率低又嚴格

有需求就趕緊投保吧

險種選擇的不同

每個險種的保障範圍不同，要去評估該體況對於該險種的影響度

有憂鬱症、安眠藥用藥史的保戶，要投保醫療險、重大傷病、意外險、失能險，基本上很困難，但癌症險或許有點機會，畢竟癌症的生成跟這個用藥紀錄較無關聯性

反之，嚴重憂鬱症連帶的就是可能會有的長期住院、重大傷病啟動，當然這兩個險種的承保機率就微乎其微，意外險也會容易因為理賠認定上的問題有許多爭議，保險公司為了避免爭議也不太會承接意外險

BMI超標的保戶要投保醫療險、重大傷病險會有困難，但基本上都能投保意外險，因為大多數的意外險通常不會需要告知BMI的部分

身體檢測數值的不同

常常在網路上看到有人問，我有糖尿病能不能保保險?

就以糖尿病來說，保險公司評估的會是初次罹患時間、空腹血糖值、糖化血色素、用藥多久、有無施打胰島素、罹病時間、有無其他合併症

每個人的數值都不一樣、狀況也不一樣，當然沒辦法全部混為一談

而且，如果還要考慮到上面的險種選擇、時空背景的因素，那就更複雜了

針對體況處理大概可以分成幾個類型處理

• 無傷大雅的體況
• 會被除外的體況
• 會被加費的體況
• 可能會被拒保的體況
• 高機率被拒保的體況

無傷大雅的體況

例如:感冒、腸胃炎、看青春痘這種

如果沒有迫切投保的需求，建議就是等最後一次回診之後2個月再來投保

否則可能就要承擔上述提到被除外甚至是拒保的風險

那至於這些無傷大雅的體況有沒有需要告知?

這就又有很多討論空間了，此篇暫不討論這個

會被除外的體況

一個最重要且基本的觀念:只要有符合告知的項目因此而告知了，90%以上的狀況就是至少會有除外、加費的狀況，保險公司不是吃素的，有些疾病是會反覆發生的，例如泌尿道感染，這類高機率反覆發生的疾病當然高機率就會被除外

可以先去看看要保書健康告知事項那些1年內特定疾病告知事項，再來看看這個疾病的影響層面、範圍，能否針對局部做除外承保

例如:泌尿道感染、胃炎、大腸息肉、膽結石、子宮肌瘤...等等

這種只有影響局部範圍的，就可以以除外的方式承保，而其餘部位就會是正常承保

人體很多器官是對稱的，例如眼睛

即便是只有右眼白內障，在除外批註時基本上也會連左眼都一起除外掉，這也要特別留意

在處理上就要特別留意

再次強調保險公司不是吃素的

如果有些體況可以等待一些時間而免去告知事項上的時間限制，建議還是等一下，或者是找專業人士諮詢看看有沒有審核較為寬鬆的公司

即便各家保險公司的健康告知事項看起來相同，但實際內容真的還是有差異

例如某A病在甲保險公司是一年內告知事項，但是在乙保險公司的一年內告知事項就沒有問到這個疾病

如果你是有A病的保戶，選乙保險公司投保當然會更好一點

會被加費的體況

如果是不能局部除外的體況，通常就會以加費的方式處理

而每個險種可以加費的幅度不一樣，特定險種有可能審核也會比較嚴格

這邊講的都是大方向，建議還是要去評估各險種的投保規則

最常見的加費體況就是三高、BMI異常、新陳代謝疾病、內分泌系統疾病、免疫系統疾病

這類疾病因為影響的範圍遍布全身，沒辦法針對局部除外

如果可以承保的話基本上都會是加費承保，通常就會是針對壽險、醫療險加費，有這類疾病的人如果要投保重大傷病險，難度就會比較高了

可能會被拒保的體況

通常有兩種狀況可能會被拒保

1.這個疾病、傷害就醫紀錄需要一段時間觀察的

例如:半年內有手術史，因為剛動完手術，還不清楚復原狀況、有無併發症後遺症，對於有相關紀錄的保戶，保險公司基本上都還是會先給予拒保，待一段時間確認沒有問題之後再送件，再來依照實際狀況給予除外或是加費的承保

2.當加費程度已經超過保險公司可承保範圍的，就會是拒保的情況

常見的:三高裡面有兩高、BMI嚴重超標、複合性體況、

單純高血壓，可能還有承保空間

但以實際狀況來說，高血壓的患者通常不會只有高血壓的問題，通常都還會有高血脂或是BMI超標的問題

一個體況假設加費50%，複合性體況下去很容易就超出保險公司可加費範圍了

高機率被拒保的體況

心臟相關疾病、肝腎肺的疾病、糖尿病、憂鬱症

這類體況的保戶要能買保險的機會都很渺茫

單純心臟相關疾病、憂鬱症的，或許癌症險還有點機會

但醫療險基本上就不用去想了

對於這類體況的客戶，個人認為才有送看看的必要

不曉得有沒有人發險，我講到這邊才有用到送看看這個名詞?

但平時只要遇到有體況的狀況，諮詢業務員的時候很多都會說送看看，但卻說不出個所以然

江湖傳言:送看看

個人認為:一個有經驗的業務，在保戶說明狀況時，大概就有個8.9成的準確判斷率了

如果沒有8.9成的把握

你是業務的話，實在不應該接下這樣的case

你是客戶的話，也實在不應該找這樣的業務送件

我認為的送看看是在處理那些幾乎沒機會買保險的狀況，概念就是死馬當活馬醫

沒送一定沒機會，送了可能還有機會

絕大多數的狀況一定是有可以處理的方式

例如可以從幾個面向去討論

• 最後一次回診時間點
• 還需不需要回診
• 告知義務時間期
• 各家保險公司健康告知是項差異
• 能否接受除外、加費
• 能否配合體檢、提供病歷
• 需求的險種是哪些

上面這些細節都了解清楚，只要不是上面說的那些高機率被拒保的體況，基本上都還有機會可以買到保險，不會是一輩子的保險絕緣體

至於承保條件、何時可以送件、可以買什麼商品，就還需要再個案討論

江湖傳言:拒保會留紀錄，其他保險公司會知道

我不諱言，很多業務真的沒知識又愛亂講話

導致很多保戶都會被灌輸錯誤觀念

這個我在前面一篇文章<你還在看健康存摺做健康告知?小心可別吃虧了>有提到

個人病歷屬於特種個資，保險公司並沒有權限讓保戶的病歷在保險公司之間互通有無

保險公司彼此不會知道這位保戶當初是什麼原因被拒保，只有當初送審的那間公司才會知道，而其他公司也不會知道這位保戶到底是不是被拒保，因為公會紀錄上就只會有送件但是未承保的註記而已

未承保的原因當然有很多，不單純只是體況因素，可能有幾種原因

• 審核到一半客戶因為預算或其他原因突然不想保了
• 累計同業保障額度已達保險公司投保規則上限
• 審核中抽體檢，體檢沒有通過
• 審核中抽體檢，客戶不想去體檢
• 審核中抽體檢，體檢結果需要加費或除外，客戶不能接受而婉拒投保
• 審核通過了，最後客戶猶豫期契約撤銷

舉例:小美因為高血壓送件大樹人壽被拒保，邦邦人壽不會知道小美被拒保的真正原因，只會看到一個未承保的紀錄

邦邦人壽可能完全不會理會其他保險公司的紀錄就直接核保，但邦邦人壽「可能」會因為小美有未承保紀錄，而要求小美書面解釋原因(為什麼其他家沒承保)，此種做法跟疾病問卷一樣，是屬於書面告知事項的延伸，還是必須要誠實告知的，告知拒保紀錄之後，保險公司就可能會有後續的因應措施(體檢、病歷提供、加費、除外、拒保)

我就曾經遇過一位客戶，因為多年前有子宮肌瘤的體況，後續也手術切除了，術後也追蹤良好，後續醫生就說不用再追蹤了。之後想要投保保險，業務員就非常堅持他一定要告知這樣的體況，不然後續理賠會出問題

子宮肌瘤在多數保險公司是一年內告知事項，以這位客戶的狀況早就不在告知義務內了，但因為業務員這樣的「堅持」，後續就被保險公司要求了門診病歷、手術紀錄、以及術後的追蹤超音波報告，最後換到了醫療險子宮肌瘤及相關併發症除外、癌症險子宮頸癌及相關併發症除外的結果

換作是你，能接受嗎?你一定都覺得:我都康復了，醫生也說沒問題了，保險公司怎麼能夠給我除外，而且只是子宮肌瘤而已，連子宮頸癌都不賠也太誇張了吧

但這就是現實保險的狀況，核保醫學看的是未來性，臨床醫學重視的是目前的狀況

未來有風險、不確定性，保險公司就可能不承保或除外

所以才會常常發生，醫生說這個沒什麼、很多人都有的狀況，最後保險公司卻拒保了

只要告知上去了，保險公司一定會要求相對應的處理方式(體檢、要求提供病歷)，後續也高機率會要求除外或是加費

結語

文章篇幅很大，但我實在不太想分上下集去影響閱讀品質

對於有體況的客戶來說，買保險真的很難

網路上不一定找得到資訊，業務員專不專業也根本不知道怎麼判斷

很多人也根本就是被業務亂送件，導致原本可以買的保險變不能買，或是原本可以正常承保的卻被下了不必要的批註承保條件，這其實都是損失保戶的權益

如果想要找尋有處理體況件的業務，不妨參考底下幾個判斷條件

1. 過去經驗是參考值，但不一定會是現在保險公司的核保條件

如果有遇到業務說他有處理過該體況的經驗，建議還是要問一下是多久以前處理的

太久以前的真的就沒有什麼參考價值了

2.一個業務經營的客戶有限，如果是一個團隊都有在行銷保障型商品的話，核保的參考值就會再更高一點

都還有持續在線上行銷的業務/團隊，絕對比只會紙上談兵、多年沒有實務經驗的業務/團隊更有送件的參考價值

3.上面提到的

• 最後一次回診時間點
• 還需不需要回診
• 告知義務時間期
• 各家保險公司健康告知是項差異
• 能否接受除外、加費
• 能否配合體檢、提供病歷
• 需求的險種是哪些
• 保險法64條
• 保險法127條

業務員在講解體況件處裡的時候到底有沒有提到這些東西?

還是連問都沒問就說要送看看?

如果這些問題都沒討論到，那高機率你就會變成白老鼠了，讓業務員練經驗

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