心臟驟停 & 溫控治療
心臟驟停 (SCA) & 心臟驟停後症候群 (PCAS)
什麼是心臟驟停？
心臟驟停 (sudden cardiac arrest, SCA) 指的是心臟突然停止跳動，導致血液無法輸送至全身，造成器官缺氧，逐漸壞死並喪失功能。
心臟驟停的患者會出現哪些症狀？
典型症狀包括失去意識、無呼吸、無脈搏。
什麼是心臟驟停後症候群？
心臟驟停患者恢復心跳之後，接下來需要面對的是各器官功能的修復。此時，病人的狀態稱為心臟驟停後症候群 (post-cardiac arrest syndrome, PCAS) 。PCAS 患者需要面對的挑戰包含腦損傷、心肌功能降低和全身性發炎反應。其中，腦損傷是造成 PCAS 患者死亡的主要因素。
心臟驟停如何導致腦損傷? 以下為三種可能機制:
- 細胞膜去極化 → 腦細胞被破壞
- 腦細胞缺氧導致自由基產生 → 粒線體功能失調 → 腦細胞凋亡
- 心臟驟停後恢復心跳的過程 (組織再灌流) 會改變血腦障壁的通透性，造成腦部的超氧化物和一氧化氮等發炎物質增加 → 腦水腫、腦出血 → 腦細胞凋亡
恢復自主循環後的挑戰
心臟驟停期間，大腦、心臟和其他器官會受到不同程度的損傷。患者經心肺復甦術 (CPR) 搶救，成功恢復自主循環 (return of spontaneous circulation, ROSC) 後，仍需經歷一系列挑戰才能順利康復。
- ROSC ~ 20 分鐘內：患者隨時可能再度發生心臟驟停。
- ROSC ~ 三天內：治療重點在於降低器官損傷。
- ROSC 三天後：進行預後評估並協助患者復健。
溫控治療 (TTM)
溫控治療 (targeted temperature management, TTM) 可以降低粒線體損傷以及腦細胞的耗氧率 → 減輕心臟驟停導致的腦損傷
適合執行 TTM 的病人族群
- 病人處於昏迷狀態 or 無法接收指令執行動作
- 從心臟驟停~恢復自主循環的時間不超過 12 小時
TTM 三階段
- 誘導期 (*快快降溫)
體溫介於 35-36 度之間時容易自主顫抖，須幫助病人盡快度過這個時期 - 維持期
須維持低溫至少 24 小時
評估止痛或鎮靜的需求
監測電解質和血糖數值 - 回溫期 (*慢慢回溫)
回溫速度過快容易使病人發燒，影響腦神經的預後
建議回溫速度: 每小時回溫 0.25 - 0.5度
完成 TTM 的 72 小時內都應該極力避免病人發燒!
TTM 溫度目標
執行 TTM 時應該讓病人體溫降至多低呢?
起初專家學者們認為應該要將病人體溫降至 32 - 34 度之間，但後續一些試驗結果顯示: 將病人體溫控制在正常範圍 (避免發燒) 即可發揮保護作用。因此臨床指引 (例如 2023 AHA 指引) 已將 TTM 的建議溫度範圍放寬至 32 - 37.5 度之間。
TTM 的重點並不是努力降低病人體溫，
而是要主動預防病人發燒，以降低神經損傷的風險!
TTM 過程中需注意的併發症
- 心臟: 心跳減緩、心律不整
- 腎臟: 尿液增加 → 體容積缺乏 (血量減少導致組織灌流不足)
- 電解質: 降溫時須注意鉀鎂磷是否過低，回溫時須小心高血鉀
- 內分泌: 降溫時需注意病人是否出現高血糖或顫抖發燒的現象，回溫時須小心低血糖
- 血球: 血小板低下、白血球減少、凝血障礙 (出血風險上升)
- 免疫: 吞噬作用減弱 → 感染風險上升
TTM 藥物治療目標
TTM 期間的藥物治療目標: 電解質與血糖調控、避免顫抖與發燒
電解質與血糖調控
- [降溫期] 胰島素敏感度降低 → 高血糖 (補胰島素)；鉀易進入細胞 → 血鉀降低 (補鉀)
- [回溫期] 須小心降溫期間的補胰島素與補鉀所導致的作用反彈 (導致低血糖 & 高血鉀)
- 血鉀目標範圍: [降溫期] > 4 mEq/L ; [維持期] 3 - 3.5 mEq/L
避免顫抖與發燒
- 顫抖發燒的機轉:
下視丘的體溫調節器感測到體溫降低 → 血管收縮、抑制汗腺作用、促使骨骼肌顫抖產熱產能
- 顫抖用藥順序:
非鎮靜類止痛藥 (解熱鎮痛類藥物、血清素作用劑/拮抗劑、鴉片類藥物)
→ 鎮靜類止痛藥 (例如 Midazolam, Propofol)
→ 神經肌肉阻斷劑
(適合嚴重顫抖的病人，不建議規律使用，須留意肌肉虛弱以及癲癇可能被屏障)
非鎮靜類止痛藥的選擇
- 解熱鎮痛類藥品: 例如 Acetaminophen, Aspirin, NSAID
- 血清素作用劑/拮抗劑 (例如 Buspirone, Tramadol) 可以降低顫抖閾值，讓身體在更低的體溫下才會出現顫抖反應
- 鎂離子可以協助周邊血管擴張，降低平滑肌張力 → 可能有神經保護的效果
- 鴉片類藥物 (例如 Fentanyl, Meperidine) Meperidine 可能產生毒性，較少用
TTM 的照護重點
- 避免過早或突然中斷鎮靜藥物的給予，以免導致顫抖
- 避免執行可能會影響病人體溫的操作，例如擦澡
TTM 相關問答
執行 TTM 時要給抗生素嗎?
預防性使用抗生素對病人沒有顯著效益，因此不建議常規給予抗生素
低溫下的 PK/PD 是否會影響藥物的代謝? 應該如何調整藥物劑量呢?
低溫會造成的代謝變化包含:
- 心輸出量降低
- 肝腎血流減少
- 酵素活性降低
- 藥物與蛋白的結合率增加
這些變化可能會導致藥物的分布體積 (Vd) 和清除率 (Cl) 下降
臨床指引目前並未針對低溫情況下的代謝變化提出相關的藥物劑量調整建議，不過在使用鎮靜劑或止痛藥的時候，需要考量藥效時間可能會延長。此外，如果需要使用肝素，建議從低劑量開始給藥，避免過強的抗凝血作用發生。
參考資料
