長照機構守護者～義大醫院防疫一條龍（戴啟明）

長照機構住民多為年紀較大、身心障礙或抵抗力較弱者，由於是群體生活，是嚴重特殊傳染性肺炎（以下簡稱COVID-19）疫情下最容易群聚感染且併發中重症疾病族群，進而會需要住院，而增加醫院負荷，甚至醫療崩潰。報告也指出80歲以上長者死亡，大部分都是機構住民，因此如何降低長照機構住民產生中重度併發症是一個很重要的課題。及早投予抗病毒藥物已被證實可降低COVID-19患者產生中重度併發症，因此，如何及早對COVID-19感染的長照機構住民投予抗病毒藥物是防疫的重要關鍵。

高雄疫情於二Ｏ二二年五月開始升溫，筆者於五月十六日第一次到有疫情通報的長照機構協訪，並跟防疫長討論機構現況及抗病毒藥物使用，發現疫情之初，機構是將所有確診住民後送醫院，如此一來，專責病房床位將迅速被佔滿，因此，也完全認同輕症就地治療，中重症住民才後送醫院，是防止醫療崩潰的解決方式。由於義大醫院是專責高雄市長照機構任務的七家醫院之一，若負責的機構數增加，需要投入的醫療資源是否會超過醫院負荷也需要考量，隨著對長照機構住民儘早診斷及儘早治療的防疫政策更明確，義大對長照機構的防疫策略也滾動式調整，最後形成穩定且有效率的整合性團隊。

常用的COVID-19口服抗病毒藥物有兩種：Paxlovid和Molnupiravir。根據研究顯示，Paxlovid在發病3天內使用，對住院及死亡風險降低88.9%，5天內使用則降低87.8%，而Molnupiravir則可降低30%，及早投與抗病毒藥物對於減少COVID-19的併發症有顯著的效果。Paxlovid是Nirmatrelvir與Ritonavir 2種藥物組成，每天口服 2 次，需要同時服用 3 顆錠劑，持續5天。Molnupiravir 則是每天口服 2 次，每次四顆（每顆200毫克膠囊），持續服用五天。臨床上，Molnupiravir無明顯使用限制，但Paxlovid需注意事項如下：需要整顆吞服，不要咀嚼或壓碎錠劑，須依據腎功能調整用藥劑量，跟許多藥物都有交互作用。

長照機構住民因慢性疾病常服用多種藥物，需要花費較多時間釐清藥物交互作用以選擇合適藥物，若住民有群聚感染，多人需同時投藥時，更可能因此延緩效率。此外，由於長照機構和醫院間距離都不算近，且欠缺及時聯絡管道，這會形成投藥的阻礙，因此，極需建立適當流程以達到儘早診斷及儘早治療的目的。

義大醫院對長照機構住民的防疫任務大致可分為三部分：確診判定及治療、核酸檢測(PCR)及視訊關懷。

(1)確診判定及治療：

內科部及家庭暨社區醫學部醫師為機構之負責醫師，負責和機構防疫長討論、快篩陽判陽、法傳通報及開立口服抗病毒藥物，醫事處進行掛號及結帳，護理部安排開診時間及診間，藥劑部負責抗病毒藥物交互作用審核、建議及用藥衛教。

(2)核酸檢測(PCR)：

對於衛生局指定需做PCR的機構，醫務管理室統籌採檢人力，醫檢部於PCR結果出來時，第一時間將結果整理成excel檔，由負責醫師通知機構防疫長，由醫務管理室回報衛生局，感染管制部進行後續法傳通報。

(3)居家視訊關懷：

由各科部醫師及專師組成居家視訊關懷團隊，義大醫院負責機構之住民於確診法傳通報後，直接由居家視訊關懷團隊接手後續的每日關懷，對於病況有變化的住民給予建議，防疫長若對住民狀況有任何需要協助之處也可直接與負責醫師聯繫。

義大醫院為戰情中心指定專責醫院，由主責聯絡人接受戰情中心指示後責成「義大長照小組」進行評估，負責醫師主動和機構防疫長連繫，討論機構疫情現況及解說後續的診斷及投藥流程，而小組則以社群軟體(LINE)為群組主要運作方式，我們成立兩個群組以便於運作。

(1)義大長照小組：成員為義大同仁，主要功能是：

1.討論流程規劃及改善

2.評估患者資料以決定抗病毒藥物種類。

(2)義大-機構合作群組：成員為義大同仁及各機構防疫長，主要功能是：

1.共同事項宣導

2.各機構間意見交流（經驗分享）。

其中經驗分享是非常重要的一環，負責醫師可能無法回覆機構在防疫上遇到的所有問題，防疫長以過來人身份做經驗分享，有時效果更好。

若有住民確診，機構需對其他未感染之住民需進行序列快篩，機構大多於早上進行快篩，若發現有住民為快篩陽性時，防疫長準備「快篩陽照片」（住民／健保卡／陽性快篩試劑一起照）及「長照機構申請用藥名單」，並同時利用通訊軟體立即與負責醫師聯繫，醫師由此兩個文件判斷住民是否確診及是否符合抗病毒藥物使用，若有符合，立即於「義大長照小組」群組展開投藥流程審核，所有的評估及討論皆於群組完成，並同時經由義大跨部門建立的綠色通道（含掛號、門診、結帳及領藥），機構人員可於最短時間內完成領藥。

(1)防疫長填寫「長照機構申請用藥名單」（excel檔）（圖三藍色欄位）

檔案中的項目包含住民基本資料、是否符合使用抗病毒藥、是否有鼻胃管或腎功能問題等不適用Paxlovid的情況及住民目前用藥，基於機構防疫長對住民的熟悉度，這些資料可由防疫長輕易且快速完成，不僅省時也可節省醫院端收集資料的人力。這個檔案是整個流程重點，經由此檔案，我們可幫住民掛號，藥師可用以審核藥物，醫師可參考藥師建議以決定最適合藥物。

(2)綠色通道減少等待時間

看診區、結帳及領藥安排在同一區域，機構人員於約定時間到看診區，拿到處方簽後，經由綠色通道皆可快速結帳及領藥，以免去等待的時間，有助於儘早投藥目標。

(3)機構有固定負責醫師：

醫師是整個流程中心，須啟動投藥流程並決定使用藥物，而機構防疫是持續性的任務，每家機構皆有可能再次發生疫情，負責醫師須和機構防疫長保持連繫並因應突然狀況。固定負責醫師優點在於可充分掌握機構的狀況，熟悉運作流程並可對防疫長的提問做出迅速回覆。

(4)專責藥師審核

Paxlovid效果較好但在臨床使用上有幾項困難處，尤其是跟許多藥物都有交互作用。臨床上，除了使用鼻胃管患者及腎功能極差（腎絲球過濾率<30 mL/min）患者，只能使用Molnupiravir外，其餘都可考慮使用Paxlovid但需要考量藥物交互作用問題。長照機構住民通常都使用多種藥物，尤其是精神科相關藥物，醫師須花費較長時間查詢以決定使用Paxlovid或Molnupiravir。此外，當住民的慢性用藥和Paxlovid有交互作用時須暫時停藥或減量時，也須考慮機構是否可執行，是否會造成用藥困擾。義大有專責藥師進行藥物的評估及提供建議，根據「長照機構申請用藥名單」中住民目前的用藥，藥師列出和Paxlovid有交互作用的藥物及使用時應該注意的事項（圖三黃色欄位），再由醫師依照住民臨床狀況及便利性，選擇最合適的藥物，例如，若因交互作用需停藥或調整劑量的藥物太多，會造成機構用藥困擾，則會選擇Molnupiravir。此外，當使用Paxlovid時，若住民的藥物跟Paxlovid有交互作用，藥師也會在藥袋上寫下注意事項，以提醒機構人員注意相關副作用（圖四）。

從二O二二年五月十六日至二O二二年七月十日，義大醫院負責36家機構，由3位醫師擔任負責醫師，共開立611份抗病毒藥物，除了極少數個案家屬或住民拒絕用藥，我們對符合使用抗病毒藥物條件者，投藥率接近100%。機構於早上執行快篩，確診住民皆可於當日投藥，大多數住民於快篩陽至領藥時間小於4小時，少數於4至8小時領藥，當然，這些作法對機構住民的影響為何，日後可能要經由更多的資料收集及進一步分析才能得知。