最近有個新聞，或許也不算是新聞：有醫護舉報，某陸配讓中國親友使用自己的健保卡。這種把健保卡當會員卡、福利卡的現象絕非個案，也不是只有陸配會這樣用，台灣人也會出借自己的健保卡給不特定人來使用，或是以卡領藥來「利益眾生」。
每次傳出這類新聞，總會引來一波群情激憤，認為「健保都快倒了」「就是被這種人用倒的」。這種詐欺行為不只是種道德錯誤，也是違法的，主管機關也應想辦法重罰遏止；不過實際上這樣偷雞摸狗的狀況有多嚴重，又是否真會造成健保的巨大損失，仍有待客觀評估。
可惜認真評估健保實情的人非常少。不論是醫護、藥師、藥商，或一般百姓，對於健保的看法通常相當主觀，也多由自身視角出發，把健保當成一種「異己」的工具，享受其好處之餘，又對之多有不滿。在本系列曾經從知識（或專業）父權主義的角度，探討過健保部分面向的問題。醫界大老可自行決定什麼是對百姓而言的「健康」，也決定了大多數醫療從業者的「價值正確」，這會讓健保在「道德正當性」上很難站得住腳。
在本篇中，我將更集中於基層醫護視野的道德正當性問題。我想就濃縮成這樣的倫理學問題：「對於基層醫護而言，台灣健保是否已經成為一種邪惡實踐？」
罪惡
大多數台灣的百姓應該不認為健保是個「邪惡實踐」（形式上可能造成社群毀滅，卻能帶來幸福感的人類合作活動，如吸毒或納粹）。健保有不好的地方，但整體來講的確是「有幫助的」，能做為一種工具，而帶來更大的可量化與不可量化價值。正因為台灣人對於健保持肯定或認同感的比例很高，是以台灣人對濫用健保（這種可能影響健保存續的行為）也就相當感冒。
不過健保的價值或運作在相當程度上是建構在基層醫護人員的犧牲之上。健保對於醫護來說，並不單純只是一種給付（錢）的形式而已，它不只是一種保險，而是一種撲天蓋地的結構，強烈影響醫護人員的判斷。許多基於「醫療科學」「醫學倫理」或「成本效益」的考量，都被健保制度所創造的獨特價值觀扭曲了。
簡單來講，醫療倫理在台灣已經變為健保醫療倫理。正如本系列之前文章的描述，健保的價值觀是由醫界大老決定的，所以這矛盾就是大老和基層醫護的對話或對抗關係。這種對話或對抗大概有以下幾個主戰場。
第一個戰場，是醫護收入減少，或是以不合理的方式被壓縮。
（如果你有文字理解障礙，可以先跳過這段）健保為了避免被「吃到飽」而「吃到倒」，很早就建立了「總額支付制度」，以限定健保預算總支出上限的方式，提前控管付給醫療單位的費用。雖然每年都會看狀況把餅調大一點點，但差不多和台灣的經濟成長一樣無感。所以餅就是這麼大，大家就依各自從事醫療行為所累積的「點數」來分這個錢，這個點數也不是你基層報上去就算數，大老們還是有宏觀調控的權力，而且調了之後若點數還是爆掉，比原先估計的多，那實際分下來的錢就會依比例減少。
反正就是健保雙手一攤，說你們大家辛苦了，我只有這麼多錢，你們自己想辦法去分。這種操作方式可以讓健保不會倒掉，但卻會讓醫生賺到比自己預想來得少的錢，而產生負面的感受。雖然這制度是為了避免濫用醫療資源或院所浮報，但如果大家都很認真、很努力，也可能因為彼此的努力而把勞動價值抵銷掉。
因此基層醫護的不爽也就有某種道德正當性。沒什麼當代正義理論會認為一個無法獎勵努力者的競爭體系是「正義」的（假定「正義」的定義就是公平的分配），而台灣健保現行制度的確會造成某些努力或善良的人無法獲得應得的獎勵、可量化的報酬。這種制度還不到「不正義」，但顯然是「不夠正義」，還有改善的空間。
第二個戰場是健保可能阻礙追求不可量化價值。
醫療倫理學在談到目的時，都會提及「拯救生命」這種不可量化的終極目的可能超越一切其他醫療目的。先假設這是一個所有醫護都能接受的共通目的，那麼接下來你就可以蒐集到許多健保阻礙救命的故事。
這些故事的結構，應該不是某醫生因為健保不給付而見死不救（在台灣現行媒體、健保與醫療環境下已不太會有這種情形），而是某醫生或一大票醫護在耗了許多人力、時間與醫材搶救回一條生命之後，順帶罵健保兩句，說這次搶救鐵定是虧錢的，但因為「救人第一」，所以只能說自己功德、陰德、醫德積了不少。
這種訊息若多到某種程度，就會強化一種認知或暗示，即為了成本考量，醫界可能在某些方面（或說是救命以外的其他方面）有意或無意識的壓縮了這種「功德」（不可量化價值）的發揮。因為健保會刁難，所以就不做了，或是以相對較低的水準（健保的最高給付）來做。
醫護人員基於自身的專業知識，會知道這種做法是相對較差的選擇，也就不會有那麼高的成就感與榮譽感，無法體驗自身與其他醫護的差別，所有人都成為健保體系之下的小小勞動者，沒有什麼差別。一旦成就感太低，基層醫護即便有還算可以的收入，也會開始懷疑自身的工作價值。
第三個戰場是隨著第二戰場而來的，就是醫療勞動的扁平化。
因為健保的大天花板在那，醫護多半都會採取天花板以下的「生存姿勢」，但天花板以下也沒有太大的生存空間，再「節能減碳」就太過陽春，這會造成「去哪邊看都差不多」的效果與感受。這或許是主管單位想要的效果，但對於基層醫護來說，因為可採行的手段（方法）受到限制，就算自己想突破，（已習慣制度的）協力者也會要求回歸一般模式，那麼最後面就會出現嚴重的勞動扁平化。
追求卓越是人類合作活動的主要動力，而非追求「發大財」，因為發大財有機運問題，但追求卓越沒有機運問題。不過在勞動扁平化的情境下，醫護很難在自身的工作中追求卓越，因為健保主管機關不支持（並非不允許），除非你自己承擔成本。超出健保天花板的手段（方法），其成本會瞬間飆高，這會阻礙絕大多數的創新（追求卓越的方式之一），即便只是小小的創新。
所謂的追求卓越，在扁平的情境下大致只剩兩種狀況，第一是在制度許可的範圍內創新或是學習強者，第二就是在權威的支持（提供資源）下進行研發。前者辛苦且成果也不會太理想，後者呢，可能需要一個好爸爸，或「認了一個好爸爸」。
醫療人員原本多是某個向度的精英，但卻被放到一個難以追求卓越的環境中。所以，健保這玩意，算是個邪惡實踐嗎？
腐化
先說結論。我不認為健保是個邪惡實踐，因為它的存在並未阻礙台灣社會往前走，多數百姓認為它的確改善了個人的身體條件，並開啟了更多的人生可能性（有健康可以去做別的事，或是把看病的錢省下來）。這體系的確對醫護人員造成了某些負面影響，但「應該」不至於成為醫療崩毀的主要推力。雖然很多醫護人員認為健保將摧毀台灣的醫療，但目前：1.還沒有摧毀，2.有其他的倫理學概念可以解釋這種「摧毀」。
多數的人類合作活動（實踐）中都會存在「制度」，而制度就是種處理「錢」的工具。醫療是種實踐活動，健保（包括收錢、算錢與發錢）也算是種醫療之中的次級實踐活動，也會有其制度。我們觀察或評價健保時，很少是以「實踐活動」的角度（你大概不會對健保署開會或上班過程有多大興趣），而是著重在探討其「制度」。
所以如果健保有什麼問題，大概不是在於「什麼人做了什麼事」，而是「制度有問題」。人類制度最常見的問題，就是「腐化」。一旦某個實踐活動的主導者都只看到錢與錢可以買到的可量化價值，也不再重視實務操作的德行，這個實踐活動就可能因為制度缺陷而腐化。
這個腐化並不單指我們俗稱的貪腐，還包括了異化（人發明的東西反過來吃掉人、控制人），越修改就越失去工具效能，或是成為吸食資源的巨獸。這種「腐化」更接近我們口語意義的「失控」。
失控，是代表有些應該控制「它」的人，現在無法控制「它」。健保對於基層醫護所造成的負面影響，基本上都可以視為是「腐化」，即「失控」。也就是健保本身並不壞，它的概念不壞，裡頭的勞動者也不壞，就是制度有問題。健保這麼大的制度，主要是由成文法規所構成的，搭配較少的習慣與命令，所以如果健保對於醫護有負面的影響，顯然是現行明文法規有問題。
我繞了一大圈，卻告訴你一句好像理所當然、大家都知道的廢話，這可能會讓你感到失望。但我還要說一個可能讓你更失望的事實：要解決這種制度腐化，是法學或經濟學等社會科學家的工作，倫理學幫不上什麼忙。
倫理學只能指出現行健保的運作對基層醫護來說的確是個道德問題，而這道德問題並不是在於「健保」這概念不對，而是在於其制度層面；要解決，需要針對制度缺陷來修正，而修正的目標是「讓努力者有更相應的報酬」、「讓從業者願意也能夠追求勞動的成就感」以及「更寬廣的醫療操作空間」。
但對於「健保壞壞」的討論還沒完，還有一個更初階的問題仍待解決，就是為何我們社會同時持有（或允許）如此矛盾的兩種價值主張：「健保超棒，不要讓外人傷害它」「健保超壞，我們快活不下去了」。
你可能認為，前者是百姓（受惠者）的主張，後者是醫界（受害者）的想法，因此這矛盾也可說是台灣醫病關係不佳的一種具現化。但我認為這種二分法有問題，醫界也可能認為健保有其價值，外人不該傷害他，受惠民眾也可能認為健保費壓得他喘不氣來，應該廢除（不是有什麼「健保免費聯盟嗎？」）。
但台灣的確存在這兩種主張，我認為之所以兩者能併存，是因為過度的簡化。我們常講「事情都有正反兩面」，健保也是如此，我們很清楚其有兩面，但往往只挑選自己有感的那一面來說嘴。也就是「健保自助餐」。
若要痛罵總額支付制，就應該想到健保也因此而很難倒掉（還有「補充保費」的水龍頭開關可以隨時打開救命），但還是有專業者（如醫生）一邊罵總額支付，一邊主張健保將被吃垮。
這種在建構主張時的輕率態度（「不一致」「缺乏一貫性」），或許才是健保倫理議題的真正困境。一講到「錢」，大家就失去了理性，一講到「很多錢」、「救命錢」，或「應該是我的錢」，大家就非常不理性。但這完全是個科學議題，或至少是個社會科學問題，現在也有些政策手段可以促成我前述的三種目標，或至少讓我們朝目標多走幾步。那就應該照科學方法來做，而不是仍在那抒發己見。
最後我要提示一點：若離開倫理學，在社會哲學的領域中，依現有理論，台灣的健保已算是世界上少數比較沒有價值理論瑕疵的公辦健康保險系統。雖然歐巴馬健保相對更符合自由主義的標準，但台灣健保的「生存力」更強韌，只輸在缺乏更多的意見參與，像是基層醫護對於勞動的期許或一般百姓對於自我健康價值的選擇。
或許建構某種溝通的平台，讓健保能真的「全民」參與，也能降低相關的「不適感」。也就是不須大修法令，只要讓「大家多聊聊」，「大家」就沒有那麼不爽了。這真有可能辦到嗎？
難的部分，或許不是請大家冷靜坐下來談，而是建構平台本身了。
