方格精選
醫療倫理的極限（十四）：人之所以為人
在一年前本系列開始之時，我已設定了一個與其他醫療倫理不同的論述走向，也就是不概論性的介紹醫療倫理學，而是在醫療倫理的「外圍部分」亂跑。直到最後，我也只淺談了一些好用的規範倫理學方法，然而這也不是醫療倫理的核心。
那什麼是醫療倫理的核心部分？這包括了醫療人員自身的道德價值觀，還有醫病關係的互動提升，與院所經營、現金流的纏鬥，又或是引人注目的急重症處置。對了，還有涉及生死的終極關懷。
就算是醫療倫理的外行人，你也不難發現，若抽換某些要素，上述的醫療倫理議題就會成為其他專業倫理的議題。當然，醫療從業人員比多數行業更常來回在生死邊緣，這會使得他們擁有某些專屬的議題；但多數的醫療從業人員也不是經常在和死神拔河，他們或許更關心「偷拍月子中心的小嬰兒」或「在LINE群裡批評病患家屬」之類的議題，這和一般的專業倫理學沒有太大差別。
如果醫療從業人員的核心倫理議題也多半都是一般人會碰到的問題，那就能在許多地方找到參考資源，所以這也是我選擇「在外圈跑」的原因。不過在最後的收尾的部分，還是要帶大家檢視這一路上的思考歷程。
思想實驗
我們在本系列開始時做了一個「思想實驗」。某天早上你醒來時，發現自己身體接了一堆管線，這管線連到一台巨大的機器，再透過機器連往另一張病床上某位失去意識的電影巨星。因為醫界開發出一種新技術，健康者可透過專門的管線與機械「分享」部分身體機能，並維持器官衰竭者的生命穩定。
而這位電影巨星生了重病，因為等不到器官，所以他的粉絲們迷昏、綁架你來進行「器官分享」手術。現在手術完成，對方已和你連在一起並分享你的肝腎功能。雖然你完全是被婊，但這些粉絲願意出錢請你躺著陪這巨星來等待可移植的器官，這時間可能長達九個月。你願意收錢躺著嗎？要多少錢？
這是我們的第一個思想實驗，而經過了長達一年的討論，我也介紹了很多個案或思想實驗，並以之介紹許多倫理學概念。
我不知道你現在對這第一個思想實驗的答案，是否會與一年前看到這個故事時的想法相同。你很可能忘了當時自己的答案是什麼，所以我再次提醒你，這個思想實驗原本是要刺激人們思考「被迷姦懷孕的婦女是否有權墮胎」的問題。
不過在本系列第一篇中，我們很快就離開墮胎議題，轉而思考「借用或出租器官」，甚至是「賣淫」（這也是一種借用或出租器官），而後討論暫時停在「只要可能會死，就什麼都可以做嗎？」我們也由此轉入價值議題。
任何重大的倫理爭議，卡住的點通常是兩造或多方的價值堅持，而這些價值觀之間存在無法化解的矛盾。是以我提出了三個主張，做為整個系列的主要操作方向：
第一，個案通常會比思想實驗或議題好解決，因為可參考的條件比較多。
第二，醫療倫理和一般倫理學之間沒有關鍵差異，多數倫理學理論都可適用於醫療倫理的情境。
第三，倫理學結論是動態的，隨時可能因為各種新增要素產生變化，沒有絕對的標準答案。
本系列的討論都在這三個主張的框架之下。就算討論的個案和議題有很大的差別，彼此之間看來沒什麼關係，但就分析的架構來說，總是能對應上述這三點。
本系列第二篇討論的是中國科學家賀建奎的基因改造胚胎案，我的焦點是放在「人有沒有做蠢事的權利」，進而介紹了自由主義與社群主義者在「不應進行人體胚胎基因編輯並讓其出生」這天條所碰到的矛盾。我們的暫時結論，是自由主義與社群主義者的態度都可能太過保守，面對新技術，我們能做的應該是時時監控並調整行動。
第三篇從對柯文哲器官移植案的攻擊出發，來談「死亡的界線」。透過一個精神病患在消極醫療狀況下喪生的個案，我指出關於生死的爭議通常不是來自於道德原則的差異，而是對於生死界線的認知落差。討論再次涉及了價值觀的衝突，而暫時結論是「死亡是個過程，而非明確的一刀兩斷」。
第四篇討論「自殺」與「搶救自殺的人」，這種搶救「想死的人」的過程，會讓醫護人員懷疑自身行動的意義，但如果能藉由這種議題體認到行為的道德價值不只在於結果，而是在於每一次行動的過程，就能體會出行動中所蘊藏的多樣價值。
第五篇討論「心智能力」。透過身患重病的智能障礙者有意生育的個案，我們將先前「醫護人員」與「一般人的判斷」矛盾深化為「醫護人員」與「沒有自律能力者」的互動，這時醫護人員可能想像出一個「惡意第三人」來挑戰醫護的專業決定，而這種想像或許讓醫護承擔了過高的道德壓力。
第六篇討論「醫德」。透過看診現場的「消費爭議」，我指出大多數「沒醫德」的爭議個案，通常並未實際涉及醫療相關的德行，但可以用這些事態來推敲真正和醫療行為相關的德行，而掌握真正的醫德，也就有機會反制許多醫療現場無理的要求。
第七篇探討醫病對於結果的認知落差。隨著醫學的進展，醫療人員越來越傾向認為自身行動對病人的幫助有限，有時更只有陪伴的效果，這會和病人與家屬的期許有巨大的落差。對此，我們的暫時結論是，擁有越多醫療技術與知識的人，應該對醫療行為的結果越「寬待」，並能包容無知者對於結果的評價，否則過多的責任感將會壓垮所有的醫護。
第八篇是透過陸配讓親友使用健保卡的個案，談台灣健保是否已成為德行論上的邪惡實踐。出現制度性腐化的健保，似已成為台灣醫療體系的巨大寄生蟲或惡性腫瘤，可能壓迫底層的從業人員。或許打破健保的父權主義，並建構各方參與的意見平台，是可行的解決方案之一。
第九篇是由輔大醫療倫理課程的個案，來談台灣醫療倫理教育的問題。個案當事人混淆了個人偏好與客觀知識的界線，引起了學生的抗爭。但此個案的重點並非價值觀存在矛盾，而是在於教師不該用權威來推廣自身的價值觀，也應該在課程開始之前就言明自身的價值主張。
第十篇開始一連四篇，我分別介紹了效益主義、康德式義務論、麥金泰式德行論，以及其他幾種好用的規範倫理學理論，在各篇中也分別示範了如何將這些使用在個案之上。這均屬於技術內容，就不再多做申論。
挑戰
在本篇最後，來談一些台灣醫療倫理學面對的主要挑戰。這都是我們在前面的討論中曾經帶到（甚至是多次涉及），讀者們卻不見得會注意到的部分。
第一個主要挑戰，是在台灣醫療業界的工作環境中，存在非常嚴重的父權主義（或家父長主義）問題。也就是一切「老大」說了算，或大家都期待有個老大出來說了算。
這可能是因為台灣醫生都是同年齡者中的精英，不論讀書或收入都是最高的一群，因此就算其他專業領域已漸漸走向民主化，強調成員自律，醫界仍是一片吹捧大老之聲。
怎麼解決這父權主義是一回事，但在解決父權主義之前，必須先正視這種想法在道德衝突中的影響。父權主義最大的特色就是「爸爸決定一切」，但並「不負責，只獨佔爽的部分」，這就會讓台灣醫界的道德判斷出現許多惡性循環，付出和所得不成比例。
因此，即便是以可量化績效的角度去評估行為價值，許多醫界高層也是「不值那個錢」。因此，「到底誰是這個體系的寄生蟲？」會是醫療倫理學的黃金議題，只要敢挖，就有中大獎的機會。
再來的主要挑戰，就是「營利事業」「慈善事業」「志業」與「公家機關」等多重目標混淆的問題。一家公立醫療院所的上下員工，可能同時認為自身同時是「營利事業」「慈善事業」「志業」與「公家機關」；弔詭的是，一家私立院所的員工，也可能認為自家同時是「營利事業」「慈善事業」「志業」與「公家機關」。
雖然台灣的確存在專心做營利事業的醫美診所，但他們通常不會進到醫療倫理學的主要議程中。或許正是因為他們專心做營利事業，所以企業倫理那邊的資源已足以解決他們的多數道德問題。
當目的性不明，倫理學家就很難提出有效的建議，因為就算給了建議，這些從業人員又會「咿咿啊啊」的說還有其他的事情要考量。這還不到提供偏鄉醫療的神聖層次，像下面這個最基層的例子：
「我的小兒科診所週日該不該營業？」「如果考量人應該有正常休假，還是要有一天完全休息吧。」
「但有許多家長和小朋友會希望診所週日能開呢！」「如果真的存在這種需求，那另外找一個平日休診吧。」
「可是假日也營業的話，我就沒辦法陪（平日正常上班上學，只有假日有空的）家人了。」
這問題不難解決，但當事人顯然應該先弄清楚他到底在幹嘛。
最後一個，也是我認為台灣醫療倫理最嚴酷的挑戰，就是從業者缺乏希望，走向虛無主義。多數醫療從業者都認為自己是個小螺絲釘，改變的責任不在自己，思考與承擔的責任也不在自己，如果有問題，不是某個大老會處理，就是有衝勁的某個年輕人會處理，總之那個負責處理的人，不會是「我」。
明明都是台灣最優秀的一批人，卻都「謙虛」過頭，這當然不是件好事。有存在主義者說，人之所以感到虛無，正是因為人們習慣把屬於自身的責任推給不特定的他人，像是「大家」或「別人」，總是愛說「大家都這樣」「別人都這樣」，所以我這樣。
但你之所以是這樣，根本就是你的選擇，那你為什麼不大方思考各種可能性，並努力承擔呢？這些不特定的「大家」或「別人」，其實就是虛無，當你把責任推給虛無，你自身也就連帶變得虛無。
先是一個人，才會是個醫療從業人員，但到底什麼是「人」，人之所以為人的條件是什麼，卻不是個有標準答案的問題。只有承擔選擇所帶來的責任，才有機會在醫療倫理問題踏出一步。
本系列的探討，就到這理。
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<p>各位鄉親父老大家好，我是人渣文本，我要做一個超小型媒體，你可以視它為具有網路版與紙本的一人雜誌社，所有文字內容都由我產出。新年度我推出50-60篇左右的網路版文章，以及2期紙本雜誌書。網路版渣誌將以「系列文」探究倫理學、宗教，運動與政治議題，而紙本渣誌則以一期一主題的方式整理個人的相關想法，你可以將之視為「議題專書」。因此渣誌不是新聞評論媒體，而是以深入論述為主的知識性媒體。</p>
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