意外險

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意外的基本定義「外來、突發、非疾病」,也是很常發生理賠糾紛的險種,因為大家對於意外的認知就是「意料之外」,但保險公司的條款有明定「係指非由疾病引起之外來突發事故。」常常會與疾病搞混!


我覺得很意外,意外險會賠嗎?


這邊簡單舉個例,如果長輩在家中跌倒過世,意外險可以理賠;但如果是因為心臟病發,而後昏倒從樓梯上摔下來,解剖後死因爲心臟病過世,這樣就不算是意外險的保障範圍,因此要以醫生或是法醫判定為主!並不是所有我們覺得「很意外」的事情都能理賠喔!

 

不過也並非所有疾病情況皆不理賠,還是以「主力近因」原則,簡單來說,若是因意外而導致疾病併發症,還是可以請領意外險,這部分就很看業務員的專業度,是否協助申請理賠,維護權益。


意外險賠什麼?


1.     身故/失能:一筆一次金

2.     住院日額:看住院天數,其中骨折如果沒住院,也會對照下表,固定給一筆金額

3.     意外實支:看收據,限額內花多少賠多少

4.     其他加強:燒燙傷、骨折、個人責任險等


完全骨折日額對照:

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附註:不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。


為什麼我的保單沒有理賠意外醫療費用?


常見的糾紛是,意外醫療,原因是有些保單是只有理賠身故或是失能,而沒有投保到意外實支,因此我幫大家整理了以下幾個投保意外險的基本注意事項:


  1. 身故/失能一次金的額度是否足夠
  2. 是否有意外實支

意外實支是所有保險裡面「理賠機率最高」的,跟醫療險不一樣的是,不一定要住院或手術,單純可能只有急診掛號,這樣就能申請理賠了!

只要有診斷書證明意外導致,院所開立的收據都可以申請理賠ex超額病房費、單純掛號費、復健費、包紮費等等,只要是收據裡面必要性的開銷都有包含在內。


❗️需注意一定要是「必要性治療行為」,也就是疤痕美容或者是預防性的醫療處置,不包含在內喔!

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