淺談醫療實支實付的前世今生-這商品還能撐多久呢?

醫療實支實付基本上是現代人規劃保險的必備商品，為什麼呢?

簡單來說，目前的醫療環境下有以下特點

1. 住院機率低
2. 住院天數短
3. 自費項目多
4. 多以門診手術取代住院手術

甚至未來的醫療環境是以「不住院治療」為目標在努力中

更細節的內容可以再看看我之前的這篇文章:健保DRGS制度對商業醫療保險的影響

近年醫療險的新聞更是層出不窮，各種停賣、各種理賠爭議，這也導致不少保險公司紛紛放棄這塊市場，改轉往理財型商品(儲蓄險、投資型保單、分紅保單)

但...醫療險堪稱是最基本且重要的保險，這樣的改動真的是好的嗎?

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副本理賠的由來

在最早以前，所有的實支實付型商品全部都是正本理賠的

但是隨著商品的推出之後，理賠上卻遇到了問題

正本收據只會有一張，之後申請的全部都叫做副本

副本收據定義:與正本內容相同，且須加蓋醫院章、與正本相符章佐證

(過去的資訊科技並不發達，不像現在有投保通報機制)

假設保戶買了先買了A公司的意外實支實付，過了兩年又買了B公司的意外實支實付，總共有兩家公司的商品

保戶拿正本收據申請完A公司的理賠之後，想當然是只剩下副本收據可以申請理賠，但在當時的環境下，保險公司卻總是以「收據非正本」來拒絕理賠

對保戶來說，這是一件很弔詭的事情

你保險公司收錢了卻不理賠?那憑什麼收錢?

相關的案例越來越多，主管機關不得不出來處理

但也就是這樣的處理，注定了未來這個商品沒辦法走遠的結果

主管機關當下做得處理方式，就是開放副本收據理賠

民國95年9月1日發布金管保二字第0950252225B號公文，第48點規定

醫療實支實付可以複本收據理賠的依據

內文重點:

1. 被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任
2. 同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。前述處理方式，保險公司應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意

主管機關這樣的處理，雖然解決了保險公司吃相難看、收錢卻不賠錢的問題

但這樣的處理也埋下了未爆彈，讓這商品現在的處境越來越危險

何謂損害保險

實支實付型的商品是損害保險的性質

所謂損害保險，就是損害可以用金錢估計的保險，目的在於彌補被保險人具體的損失

例如車險、住宅火險，你可以去估算出這台車子、這間房子的價錢，醫療費用當然也是可以用金錢估計出來的

損害保險的對應就是定額保險

所謂定額保險，就是損害不能用金錢估計的保險，目的在於彌補被保險人抽象的損失

例如一個人的生命、失能了對被保險人日後造成的不便

一個人生命值多少？失能了對這個人日後有多少精神或金錢損失？這些是沒辦法用金錢估計的

壽險就是最典型的定額保險代表，其他還有失能險、住院日額保險、癌症險…等等

既然是損害保險，就要貫徹一個最基本的原則，就是賠償的金額不能超過損害的金額，禁止被保險人不當得利 (保險學內說的利得禁止原則)

簡單的舉例:假設你有一台價值100萬的車，買了兩個竊盜險，後續車子真的被偷了，你覺得保險公司應該要賠多少才「合理」?

損失100萬，當然最多也只能夠理賠100萬

如果因為買了兩個竊盜險就可以理賠200萬，那世界豈不大亂?大家就來找人偷車賺錢就好了

保險法38條亦有規定:善意之複保險，其保險金額之總額超過保險標的之價值者，除另有約定外，各保險人對於保險標的之全部價值，僅就其所保金額負比例分擔之責。但賠償總額，不得超過保險標的之價值。

稍微有點道德良知、能明辨是非的，應該都能明白我在說什麼

那既然實支實付型的商品也是損害保險中的其中一種，是不是就應該也是要貫徹禁止被保險人不當得利的原則呢?

也有保險公司的條款是這樣寫的

某家保險公司醫療實支實付的條款

如果已經有投保其他商業保險的部分，僅就餘額 (前一家沒賠) 部分限額理賠

舉例:假設有買了醫療實支實付保險，第一家額度有10萬，第二家額度有20萬

情境A花費5萬:第一家理賠5萬，第二家在理賠的時候因為第一家已經理賠足夠，所以依照住院天數理賠住院日額保險金

情境B花費12萬:第一家理賠10萬達上限，第二家僅就第一家賠不足的部分再多理賠2萬

情境C花費50萬:第一家理賠10萬達上限，第二家理賠20萬達上限，超額部分不理賠，被保險人須自行承擔風險

在這樣的條款設計下，較能貫徹損害填補的基本原則，也不會有不當得利的情況發生

但目前的醫療實支實付是這樣理賠的嗎?

在現行的醫療實支實付體制下，理賠結果如下

情境A花費5萬:第一家理賠5萬，第二家理賠5萬，花5萬可以總領10萬

情境B花費12萬:第一家理賠10萬達上限，第二家再理賠10萬，花12萬可以總領20萬

情境C花費50萬:第一家理賠10萬達上限，第二家理賠20萬達上限，超額部分不理賠，被保險人須自行承擔風險

基本上只要醫療費用沒有超過購買額度，被保險人都可以透過保險獲得利益

申請理賠還可以「賺錢」，就注定了這商品很難走得長久

為何大家喜歡買多家醫療實支實付?

我個人認為現在會規畫多家實支實付的原因有以下幾個

1. 定額給付的醫療險(住院日額險、定額理賠的手術險)不適合目前醫療環境，因為自費項目太多了，定額理賠的商品往往賠不夠
2. 定額給付醫療險的保費跟實支實付型醫療險的保費差不多，而多數實支實付型商品又有轉換日額功能(定額)，這讓多數人更沒有誘因去購買定額醫療險商品
3. 多餘理賠的部分可以當做補償薪資、營養品費用、看護費...等等保險沒辦法理賠的補貼
4. 有些保險有理賠限制，例如手術要符合健保定義的227手術才會理賠，規劃多家可以條款互補

綜合上述，定額醫療險才會越來越式微

而第3點又是我個人在行銷上經驗上的統整，多數人會選擇買多家醫療實支實付的最主要原因

一個骨折可能就會休養三個月，除了醫療費用之外，背後隱藏的薪資損失成本可能是10萬以上

而現行保險商品中，的確沒有可以彌補薪資損失、看護費、營養品的保險，等於這些費用要不就多買保險，不然就是要燒老本靠自己

從填補薪資的概念來規劃，我個人認為沒什麼問題

我可以明白多數人會希望保險可以多賠一點，畢竟一個風險發生之後不會只有醫療費用的損失而已

但這樣的制度設計，容易就淪為有心人士利用

有些人會好好的使用保險，有些人就會覺得不然我就來多看醫生好了，反正還可以「賺錢」

例如:臺灣臺北地方法院 98 年度保險簡上字第 14 號民事判決

內容節錄:

被保險人96年4月1日因意外事故致食指關節挫傷併韌帶傷害後，分別至馬偕紀念醫院、滋和堂中醫聯合診所、邱世宗中醫診所就診，共支出醫療費用23萬9020元

此人投保了超過20張的醫療險，總理賠金額達559萬

你覺得食指韌帶受傷，花費23萬治療合理嗎?

你覺得花23萬的醫療費用可以獲得559萬的理賠合理嗎?

買20張不合理的話，那買幾張算合理?你認為合理的依據又是什麼?

人身保險不適用複保險的規定

幾個方向可以探討

如果人身保險不適用損害填補原則，那金管會何必之後又要發布金管保壽字第1080494305號 函來說明實支實付最多每人購買3張的限制呢?

3張的限制又是從何而來呢?我相信主管機關也沒辦法做出個合理的解釋

我個人認為就是要踩煞車，來慢慢減少相關複保險不當得利的爭議

如果一下子就限制只能投保一家，那肯定會有很大的反彈

108年到現在(112年)不過才短短4年時間，現在還願意當第三張醫療實支實付的保險公司還剩幾家呢?剩不到5家了

從保險公司近年的大動作調整，不難理解複保險的「威力」

而且，主管機關在無法律授權之下，並無藉由行政命令或行政指導介入私法契約權利義務之權，條款或是命令若是違背了法律的基本原理(就算是以保護被保險人為目的而訂定的規範)也應屬無效

很多業務在銷售醫療實支實付保險時會用人身保險不適用損害填補原則來解說

甚至搬出大法官會議的釋字576號的說明

但...真的是這樣嗎?

以下節錄釋字576號內容:人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故發生時給付之保險金額。故人身保險契約與填補財產上具體損害之財產保險契約有所不同，無不當得利之問題。是以保險法第三十六條、第三十七條之規定並不適用於人身保險契約。

但是，大法官會議解釋既然先表示了「人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害」，也可得知此解釋是以非填補財產上損害的人身保險契約為解釋對象(例如壽險、傷害險、失能保險)，則醫療費用保險就不在其解釋範圍內

所以，其實是很多人做了錯誤的解釋、看見黑影就開槍，依大法官會議的解釋，醫療費用保險仍應依其損害保險的性質，而有複保險的規範適用

而目前學說、法院判決基本上都認定實支實付型保險有複保險的適用

白話文:投保多家實支實付的，只要賠償金額超過損害金額，上了法院一定輸

P.S.此段需要有一定的法律基礎才能看懂，看不懂的可以直接跳過，或是直接看此段最後一句

保險的意義

保險是集結所有共同團體成員的資金，當這個團體中的成員有人需要幫助，而給予協助的一種互助機制

「互助」是保險制度得否永續發展的關鍵之一

如果團體內的成員都只想要透過不正當的管道來獲得理賠，損失率變高勢必會去影響費率，進而讓體況良好的人沒有意願再繼續參加這樣的制度運行，最終導致保險制度崩壞

醫療費用越來越貴、自費項目越來越多，當然是醫療實支實付保險越來越困難經營的其中一個原因，但人性的貪婪一直在考驗著醫療保險

這篇文章出去，可能會有點逆風，可能不利於業務上的推行

你問我現在還會不會賣客戶多張醫療實支實付的規劃?

當然還是會，但就是希望真的可以傳達正確的觀念

希望社會大眾可以好好的使用保險，而不是抱持著反正我多花錢就可以「賺錢」的錯誤態度

珍惜不知道還可以存活多久的醫療實支實付商品

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