案例事實
林教練與有潛水長資格的日本籍太太一起在恆春經營「墾丁Lidaodive麗島潛水店」。108年8月間，鯨井夫婦、年僅10歲的女兒去墾丁找林教練上OW課程，潛水長太太擔任翻譯及助教。
課程最後一天，天氣和海況都不太好，陣風9級，浪高2至3米，水中能見度僅2至3米。當天第一潛在軟珊瑚區，鯨井先生反覆下潛上浮18至20次，耳壓平衡非常不順利。
第二潛一樣由林教練帶著鯨井一家三口，以及另外兩位潛水員下水，7人從墾丁出水口下水。下潛約半小時後，鯨井太太因為殘壓偏低、氣源不足，與助教共生，鯨井先生則脫隊上浮，在6米處做平壓。
林教練判斷鯨井先生可能有逆阻塞的狀況，所以靠近並示意鯨井先生一起往下潛，與待在10米處的其他團員會合，不料林教練再次回頭時已不見鯨井先生身影。
後來鯨井先生被威鯨救難協會找到，經急救後仍然回天乏術。
檢察官以【過失致死罪】起訴林教練及潛水長。
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名詞解釋
什麼是OW？
水肺潛水指潛水員自行攜帶水下呼吸系統所進行的潛水活動，是利用調節器裝置，把氣瓶中的壓縮氣體轉化成可供潛水員在海裡正常呼吸的氣體。
有別於被教練拎著走的「體驗潛水」，「Open Water Diver 開放水域潛水員」，是最初級的水肺潛水證照，在臺灣常簡稱為OW或是「歐挖」，有了OW證照，就可以在世界各地多處的潛點，進行「Fun Dive」觀光潛水了。
什麼是潛水長？
潛水證照有很多不同的等級。
休閒潛水包含：「Open Water Diver 開放水域潛水員」、「Advanced Open Water Diver 進階開放水域潛水員」、「Rescue diver 救援潛水員」。
職業潛水的第一步，則是從「Divemaster 潛水長」開始，取得潛水長資格之後可以在課程中擔任助教，也可以繼續去參與「Dive Instructor 潛水教練」 的培訓課程。
什麼是共生？
潛水員共生
潛水員會使用高壓氣瓶裡的壓縮空氣在水下呼吸，當氣瓶裡的氣體不夠了，或是設備故障時，可能會使用潛伴的調節器和氣瓶裡的空氣呼吸，就叫做「共生」。
由於供應空氣的管線長度有限，「共生」的潛水員通常需要緊靠彼此，兩人的行動都會受限，有一定危險性，必須儘速結束潛水。
什麼是逆向阻塞？
當潛水員下潛的時候，會把空氣推到中耳或鼻竇來平衡耳膜內外的壓力。
如果這些留在中耳或鼻竇的空氣，在潛水員上升過程中沒有正常的離開離開鼻竇或中耳，就可能膨脹造成鼻竇或中耳的受傷。
正確的處理方法是停止上升，甚至稍微下降讓滯留的空氣排出，以減輕不適。
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當天的天候狀況適合潛水嗎？
- 法院參考的氣象資料
【中央氣象局-近海漁業氣象預報】5至6雷雨區陣風9級，浪高2至3公尺，中浪至大浪；
【中央氣象局-即時海況說明】、【鵝鑾鼻浮標浪高週期波向逐時紀錄表】案發時為中級浪、最大週期為8.6、平均週期為6.3、波向為236；
【中央氣象局後壁湖站逐時潮位紀錄表及每6分鐘潮位觀測資料】108年8月15日基準面相對臺灣高層基準9時潮高60公分（cm）、11時潮高10公分、13時潮高負22公分（-22），顯示該日11時至13時潮高變化達32公分；每6分鐘潮位觀測資料，以公厘計算，該日12時起為「-120、-149、-164、-207、-149、-214」，13時起為「-215、-247、-258、-221、-255、-260、-254、-245、-261、-267」
- 在場者的描述
林教練承認當天能見度很差，能見度大約2米到3米，浪況不佳；甚至因為湧浪強，人在水中很難固定在同一個位置，取消了部分課程中預定要做的練習。
助教也稱當天能見度不好。
鯨井太太及兩名友人都證稱風浪很大，能見度也很差。
- PADI潛水系統對於OW課程教練的要求
《PADI教練手冊》一般標準和程序-Open Water Dives─開放水域潛水1.慎選一個可以讓學員達到課程表現要求的開放水域潛水環境。要考慮到以下變數：a.水況一包括水流、溫度、能見度、深度和水生生物；b.天候狀況；…f.參加者的年齡、能力、經驗、舒適度
- 法院的判斷
案發當天，水中能見度不佳、鯨井先生耳壓平衡不良、潛水團對中有新手和兒童，林教練和助教依照《PADI教練手冊》的指引，應該更謹慎評估在這樣的海況條件下，能不能有效控制團隊，以安全為重，甚或不惜取消潛水活動。
死者耳壓平衡做不好時，教練的做法適當嗎？
- 法醫發現鯨井先生耳膜破裂
鯨井先生右側耳膜破裂、內耳部出血，鯨井先生可能因此產生暈眩，喪失平衡感、方向感。
- 鯨井先生沒有潛伴
林教練和助教都稱：
鯨井先生和鯨井太太互為潛伴，鯨井太太因為殘壓偏低、氣源不夠了，去跟助教共生後，沒有再幫鯨井先生安排潛伴。
- 林教練做了什麼？
林教練判斷鯨井先生發生逆向阻塞，往下潛就會好了。
因為林教練當時牽著鯨井先生的女兒，只用手勢提醒鯨井先生跟著他下潛到10米，回頭發現鯨井先生已經不見了。
林教練認為自己已盡力照顧所有學員。
- 助教做了什麼？
因為鯨井太太殘壓偏低，與助教共生。
助教稱當時只能專心照顧鯨井太太，而且視線被擋住沒有看到鯨井先生在做平壓。並認為，助教負責照顧鯨井太太，林教練負責照顧鯨井先生和女兒，這樣的工作分配很合理。
- PADI潛水系統對於OW課程教練的要求
《PADI教練手冊》開放水域潛水員課程教練指引
Supervision督導：直接督導：1.無論在水面或水中，不要留潛水學員沒人照顧。
第四單元「開放水域」：潛水的先決條件─平靜水域潛水1；潛水1表現要求：在水底…和潛伴維持在兩秒內就能碰觸到對方身體的距離之內
- 法院的判斷
教練和助教既然知道鯨井先生平壓有問題，於潛水途中更應隨時注意鯨井先生的所在位置和身體狀況。教練下潛途中把鯨井先生單獨留在身後跟隨無人照顧，而且沒有及時發現鯨井先生在途中脫隊。
案發當時，鯨井太太需要助教單獨照顧，林教練又需照顧鯨井先生的女兒，顯然林教練和助教都沒辦法再分心照顧鯨井先生，卻沒有採取更有效之團隊控制方式，才會發生鯨井先生脫隊找不回來的狀況，造成鯨井先生溺水死亡結果。
如果這樣的情況不是林教練和助教的責任，等於把學員生命安全的責任算在潛伴頭上，顯然不合理。
死因與教練的過失行為有因果關係嗎？
- 鑑定證人法醫師證稱
鯨井先生右側耳膜破裂、內耳部出血，鯨井先生可能因此產生暈眩，喪失平衡感、方向感。
鯨井先生溺水時整個人已經暈眩沒辦法辨識方向，所以沒辦法呼救，鯨井先生在溺水後半小時死亡。
- 鯨井先生有可能是因為其他身體因素導致死亡嗎？
鯨井先生雖然有脂肪肝、高血脂、糖尿病前期、肝臟良性血管瘤等疾病，但這些疾病沒有不適合潛水。
- 法院認為沒有其他外力介入
鯨井先生確實是耳壓平衡不當，才溺水死亡，沒有自身因素或其他外力介入。
當鯨井先生無法平衡耳壓甚至溺水的時候，如果林教練和助教就在身邊，即時提供協助並送醫治療，鯨井先生不致於失蹤而溺水窒息死亡，所以鯨井先生的死亡與林教練和助教的疏失有相當因果關係。
為什麼助教有過失？
- 助教主張
助教與鯨井太太共生時，只能專心照顧鯨井太太，沒有辦法和鯨井先生觸手可及的距離，而且因為視線被擋住沒有看到鯨井先生在做平壓，沒有辦法協助鯨井先生。
助教負責照顧鯨井太太，林教練負責照顧鯨井先生和女兒，這樣的工作分配很合理。
助教既然不負責照顧鯨井先生，助教就沒有過失。
- 法院認為
助教和教練一樣要負教練督導責任，並應隨時注意人數、不可獨留學員無人照顧，連助教與鯨井太太共生的時候，仍不能免除此這些義務。助教忽略鯨井先生的位置、團隊人數，就有過失。
法院判決
一審：
教練犯過失致人於死罪，處有期徒刑1年。
潛水長犯過失致人於死罪，處有期徒刑10月。
二審：
教練犯過失致人於死罪，處有期徒刑8月。
潛水長犯過失致人於死罪，處有期徒刑6月。
改判理由：
- 一審認定沒有自首，二審認為符合自首要件。
- 一審根據法醫的意見，認為教練和助教在鯨井先生平壓遇到困難時的做法不正確；二審函詢PADI後，認為林教練判斷鯨井先生發生逆阻塞後，要求鯨井先生由6米下潛到10米是合理的。
筆者意見
- 本案非常特別的地方在於，除了授課教練之外，竟認為擔任助教的潛水長不僅要為自己被分配照顧的學員負責，也要為授課教練照顧的學員負責，這樣的狀況在過去非常罕見。而且在一審中，潛水長被判8個月，不能易科罰金，到了二審才改判6個月，可以易科罰金。
要有「應注意、能注意，而未注意」才構成過失。助教一般來說不負責制訂潛水或課程計畫，是受教練指揮、配合教練教課，在教練跟助教間已經安排分工的情況下，助教仍「應注意」教練正在照顧的學生嗎？而助教已經與學員共生，還「能注意」遠處的鯨井先生嗎？本案判決就此著墨太少。
但這個案子已經是確定判決，請潛水長們擔任課程助教時千萬不要小看自己的責任。
- 補充說明：由於筆者沒有辦法拿到案件詳細資料，只能從判決取得本案的資訊。判決記載鯨井先生的女兒是民國98年出生，本案發生於108年8月，如果女兒年滿10歲，有可能和爸媽一起上課，取得「PADI青少年開放水域潛水員課程」。
- 延伸閱讀：關於教練/導潛不在現場，可以參考【澎湖島澳七七船潛溺斃事件】。該案中因為有團員失散，導潛示意團員留在原處，自行去找失散的團員，死者在這段時間意外死亡，判決認為導潛無過失。
兩案最大的不同在於，本案是OW課程中，該案是Fun Dive，導潛的過失認定完全不一樣。
參考資料
