林教練與有潛水長資格的日本籍太太一起在恆春經營「墾丁Lidaodive麗島潛水店」。108年8月間,鯨井夫婦、年僅10歲的女兒去墾丁找林教練上OW課程,潛水長太太擔任翻譯及助教。
課程最後一天,天氣和海況都不太好,陣風9級,浪高2至3米,水中能見度僅2至3米。
當天第一潛在軟珊瑚區,鯨井先生反覆下潛上浮18至20次,耳壓平衡非常不順利。
第二潛一樣由林教練帶著鯨井一家三口,以及另外兩位潛水員下水,7人從墾丁出水口下水。下潛約半小時後,鯨井太太因為殘壓偏低、氣源不足,與助教共生,鯨井先生則脫隊上浮,在6米處做平壓。
林教練判斷鯨井先生可能有逆阻塞的狀況,所以靠近並示意鯨井先生一起往下潛,與待在10米處的其他團員會合,不料林教練再次回頭時已不見鯨井先生身影。
後來鯨井先生被威鯨救難協會找到,經急救後仍然回天乏術。
檢察官以【過失致死罪】起訴林教練及潛水長。
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水肺潛水指潛水員自行攜帶水下呼吸系統所進行的潛水活動,是利用調節器裝置,把氣瓶中的壓縮氣體轉化成可供潛水員在海裡正常呼吸的氣體。
有別於被教練拎著走的「體驗潛水」,「Open Water Diver 開放水域潛水員」,是最初級的水肺潛水證照,在臺灣常簡稱為OW或是「歐挖」,有了OW證照,就可以在世界各地多處的潛點,進行「Fun Dive」觀光潛水了。
潛水證照有很多不同的等級。
休閒潛水包含:「Open Water Diver 開放水域潛水員」、「Advanced Open Water Diver 進階開放水域潛水員」、「Rescue diver 救援潛水員」。
職業潛水的第一步,則是從「Divemaster 潛水長」開始,取得潛水長資格之後可以在課程中擔任助教,也可以繼續去參與「Dive Instructor 潛水教練」 的培訓課程。
潛水員會使用高壓氣瓶裡的壓縮空氣在水下呼吸,當氣瓶裡的氣體不夠了,或是設備故障時,可能會使用潛伴的調節器和氣瓶裡的空氣呼吸,就叫做「共生」。
由於供應空氣的管線長度有限,「共生」的潛水員通常需要緊靠彼此,兩人的行動都會受限,有一定危險性,必須儘速結束潛水。
當潛水員下潛的時候,會把空氣推到中耳或鼻竇來平衡耳膜內外的壓力。
如果這些留在中耳或鼻竇的空氣,在潛水員上升過程中沒有正常的離開離開鼻竇或中耳,就可能膨脹造成鼻竇或中耳的受傷。
正確的處理方法是停止上升,甚至稍微下降讓滯留的空氣排出,以減輕不適。
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【中央氣象局-近海漁業氣象預報】5至6雷雨區陣風9級,浪高2至3公尺,中浪至大浪;
【中央氣象局-即時海況說明】、【鵝鑾鼻浮標浪高週期波向逐時紀錄表】案發時為中級浪、最大週期為8.6、平均週期為6.3、波向為236;
【中央氣象局後壁湖站逐時潮位紀錄表及每6分鐘潮位觀測資料】108年8月15日基準面相對臺灣高層基準9時潮高60公分(cm)、11時潮高10公分、13時潮高負22公分(-22),顯示該日11時至13時潮高變化達32公分;每6分鐘潮位觀測資料,以公厘計算,該日12時起為「-120、-149、-164、-207、-149、-214」,13時起為「-215、-247、-258、-221、-255、-260、-254、-245、-261、-267」
林教練承認當天能見度很差,能見度大約2米到3米,浪況不佳;甚至因為湧浪強,人在水中很難固定在同一個位置,取消了部分課程中預定要做的練習。
助教也稱當天能見度不好。
鯨井太太及兩名友人都證稱風浪很大,能見度也很差。
《PADI教練手冊》一般標準和程序-Open Water Dives─開放水域潛水1.慎選一個可以讓學員達到課程表現要求的開放水域潛水環境。要考慮到以下變數:a.水況一包括水流、溫度、能見度、深度和水生生物;b.天候狀況;…f.參加者的年齡、能力、經驗、舒適度
案發當天,水中能見度不佳、鯨井先生耳壓平衡不良、潛水團對中有新手和兒童,林教練和助教依照《PADI教練手冊》的指引,應該更謹慎評估在這樣的海況條件下,能不能有效控制團隊,以安全為重,甚或不惜取消潛水活動。
鯨井先生右側耳膜破裂、內耳部出血,鯨井先生可能因此產生暈眩,喪失平衡感、方向感。
林教練和助教都稱:
鯨井先生和鯨井太太互為潛伴,鯨井太太因為殘壓偏低、氣源不夠了,去跟助教共生後,沒有再幫鯨井先生安排潛伴。
林教練判斷鯨井先生發生逆向阻塞,往下潛就會好了。
因為林教練當時牽著鯨井先生的女兒,只用手勢提醒鯨井先生跟著他下潛到10米,回頭發現鯨井先生已經不見了。
林教練認為自己已盡力照顧所有學員。
因為鯨井太太殘壓偏低,與助教共生。
助教稱當時只能專心照顧鯨井太太,而且視線被擋住沒有看到鯨井先生在做平壓。並認為,助教負責照顧鯨井太太,林教練負責照顧鯨井先生和女兒,這樣的工作分配很合理。
《PADI教練手冊》開放水域潛水員課程教練指引
Supervision督導:直接督導:1.無論在水面或水中,不要留潛水學員沒人照顧。
第四單元「開放水域」:潛水的先決條件─平靜水域潛水1;潛水1表現要求:在水底…和潛伴維持在兩秒內就能碰觸到對方身體的距離之內
教練和助教既然知道鯨井先生平壓有問題,於潛水途中更應隨時注意鯨井先生的所在位置和身體狀況。教練下潛途中把鯨井先生單獨留在身後跟隨無人照顧,而且沒有及時發現鯨井先生在途中脫隊。
案發當時,鯨井太太需要助教單獨照顧,林教練又需照顧鯨井先生的女兒,顯然林教練和助教都沒辦法再分心照顧鯨井先生,卻沒有採取更有效之團隊控制方式,才會發生鯨井先生脫隊找不回來的狀況,造成鯨井先生溺水死亡結果。
如果這樣的情況不是林教練和助教的責任,等於把學員生命安全的責任算在潛伴頭上,顯然不合理。
鯨井先生右側耳膜破裂、內耳部出血,鯨井先生可能因此產生暈眩,喪失平衡感、方向感。
鯨井先生溺水時整個人已經暈眩沒辦法辨識方向,所以沒辦法呼救,鯨井先生在溺水後半小時死亡。
鯨井先生雖然有脂肪肝、高血脂、糖尿病前期、肝臟良性血管瘤等疾病,但這些疾病沒有不適合潛水。
鯨井先生確實是耳壓平衡不當,才溺水死亡,沒有自身因素或其他外力介入。
當鯨井先生無法平衡耳壓甚至溺水的時候,如果林教練和助教就在身邊,即時提供協助並送醫治療,鯨井先生不致於失蹤而溺水窒息死亡,所以鯨井先生的死亡與林教練和助教的疏失有相當因果關係。
助教與鯨井太太共生時,只能專心照顧鯨井太太,沒有辦法和鯨井先生觸手可及的距離,而且因為視線被擋住沒有看到鯨井先生在做平壓,沒有辦法協助鯨井先生。
助教負責照顧鯨井太太,林教練負責照顧鯨井先生和女兒,這樣的工作分配很合理。
助教既然不負責照顧鯨井先生,助教就沒有過失。
助教和教練一樣要負教練督導責任,並應隨時注意人數、不可獨留學員無人照顧,連助教與鯨井太太共生的時候,仍不能免除此這些義務。助教忽略鯨井先生的位置、團隊人數,就有過失。
一審:
教練犯過失致人於死罪,處有期徒刑1年。
潛水長犯過失致人於死罪,處有期徒刑10月。
二審:
教練犯過失致人於死罪,處有期徒刑8月。
潛水長犯過失致人於死罪,處有期徒刑6月。
參考資料