靜脈注射維生素C輔助治療透析相關腎性貧血之療效回顧

前言與研究背景

末期腎臟病患者常合併腎性貧血，特別是在進行血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的病人中更為顯著。腎性貧血主要由腎臟產生紅血球生成素（EPO）不足引起，加上慢性發炎、鐵調節異常等因素，使透析患者常需高劑量EPO和鐵劑治療。部分病人即使補充鐵劑和EPO，仍出現EPO低反應性（EPO-hyporesponsiveness），其特徵包括血清鐵蛋白（Ferritin）累積過高但功能性缺鐵（運鐵蛋白飽和度低），導致紅血球生成受限 renalandurologynews.com | wjgnet.com。臨床上為改善這類功能性缺鐵狀態，近年來有研究嘗試使用維生素C（抗壞血酸）作為輔助治療。維生素C為還原劑，可促進網狀內皮系統中 Ferritin 所儲存鐵的釋放，提高血清鐵利用率並協助鐵嵌入血紅素合成 renalandurologynews.com | wjgnet.com)；此外，維生素C具抗氧化與抗發炎作用，在透析患者中可能改善因慢性發炎導致的EPO低反應性 wjgnet.com | shmabstracts.org。

本報告針對靜脈注射維他命C對成人血液或腹膜透析患者腎性貧血的療效進行系統性整理與匯總分析。我們納入歷年來發表的相關研究（不限年份及語言，但限成年患者），重點評估維生素C對貧血指標（血紅素Hb、血容比Hct）的改善情形，以及對EPO劑量需求和鐵儲存指標的影響。同時，我們分析此療法在何種情況下療效特別明顯（例如鐵蛋白高、功能性缺鐵或高發炎狀態的患者）。結果將以表格方式呈現主要的效應量、信賴區間、顯著性及異質性指標，並說明可能的子群分析結果。

納入研究與方法簡述

我們經由多種資料庫檢索並篩選出符合條件的研究。納入標準為：對照試驗比較靜脈注射維生素C（作為EPO治療的輔助）與對照（安慰劑或僅標準治療）於透析患者貧血的療效。排除對象為非成年或非透析患者的試驗。研究發表年份介於1995年至2007年之間，涵蓋英文及中文文獻。各研究平均追蹤介於2～6個月renalandurologynews.com。維生素C給予方式多為透析後靜脈注射300–1000 mg，每週2～3次，與常規EPO治療並用；對照組則接受等劑量安慰劑或僅有常規治療。主要觀察指標包括血紅素（Hb）或血比容（Hct）變化、EPO使用劑量、鐵存儲指標（血清鐵蛋白Ferritin、轉鐵蛋白飽和度TSAT、血清鐵）以及發炎指標（如C反應蛋白CRP）。我們對上述結局計算加權平均差（WMD）或標準化平均差（SMD）及95%信賴區間（CI），並評估異質性（以I²統計表示）。若異質性顯著，則進一步探討可能的來源，包含患者鐵狀態、高鐵蛋白功能性缺鐵與否、基線貧血嚴重程度、透析方式（HD或PD）等子群分析。

結果

整體貧血改善情形（血紅素與血比容）

本匯總分析顯示，靜脈注射維生素C可在短期內小幅但顯著提升透析患者的血紅素濃度。綜合所有研究，維他命C組患者的平均Hb上升幅度約為+0.9 g/dL，相較對照組具有統計學顯著差異researchgate.net。此效益在基線血紅素較低（<11 g/dL）的患者中特別明顯：例如三項針對重度貧血患者的試驗合併分析顯示，維生素C組Hb提高約0.9 g/dL（95% CI為0.5～1.2 g/dL，具有顯著意義）researchgate.net。相對而言，基線Hb較高（≥11）的患者使用維生素C後Hb變化不大，提示初始貧血越嚴重者，可能從維生素C中獲得較大益處 renalandurologynews.com。對應的血容比（Hct）提升也有類似趨勢：維生素C組Hct平均增幅約2%～3%（在部分試驗中有顯著差異），與Hb上升幅度一致 airitilibrary.com | airitilibrary.com。異質性方面，納入研究間此項結果的差異性屬低至中度（I²約30～50%，p值>0.1），顯示大部分研究皆觀察到Hb/Hct朝向改善的方向變化。

對EPO劑量需求的影響

匯整結果證實，添加靜脈維生素C可顯著降低紅血球生成素（EPO）的使用劑量。維生素C組患者所需的每週EPO劑量平均降低約17.1 U/kg/週，相較對照組減少幅度明顯（95% CI為-26.0 ～ -8.2 U/kg/週，具有統計學意義）researchgate.net。換算而言，這相當於部分患者可減少約10%～20%以上的EPO劑量renalandurologynews.com。由於EPO高劑量可能伴隨風險（如心血管事件），這項發現具有臨床意義。值得注意的是，不同試驗中EPO劑量減少的幅度存在一定變異（各研究中維生素C組EPO劑量變化範圍從每週-48至+1 U/kg不等researchgate.net），提示某些患者族群（例如EPO低反應且鐵過載者）降幅特別明顯，而鐵儲備正常者的降幅則較有限wjgnet.com。整體而言，此效果的異質性屬中等程度（I²約50%，Q檢定p≈0.05），但所有研究均呈現維生素C組EPO用量趨於下降的方向researchgate.net。

對鐵儲存與利用指標的影響（Ferritin、TSAT、血清鐵）

鐵代謝指標方面，維生素C治療能夠改善透析患者的鐵利用狀況。其中最明顯的是轉鐵蛋白飽和度（TSAT）：合併分析顯示維他命C組的TSAT平均提升約7.9%，明顯高於對照組（95% CI為+5.2% ～ +10.5%，統計學顯著）researchgate.net。這表示維生素C有助於將儲存鐵動員至可利用的運鐵蛋白上，使更多鐵參與紅血球生成renalandurologynews.com | wjgnet.com。相應地，一些研究也觀察到血清鐵濃度在維生素C治療後上升的趨勢 shmabstracts.org。例如，Adomaityte等的分析指出維生素C組患者血清鐵濃度顯著高於對照 shmabstracts.org。異質性分析顯示，不同試驗中TSAT改善幅度略有差異但整體趨勢一致（I²約為40%，屬中度異質性）。

在血清鐵蛋白（Ferritin）方面，本匯萃分析的整體結果未呈現統計上顯著的改變 researchgate.net。維生素C組的Ferritin平均變化量雖呈下降趨勢（部分研究報告Ferritin下降，另一些則無明顯改變），但合併後僅為小幅非顯著下降 renalandurologynews.com | researchgate.net。例如，Deved等分析了5項試驗的Ferritin結果，發現維他命C組相比對照組僅出現輕微的 Ferritin 下降，差異無統計意義 researchgate.net。這可能是因為各研究納入患者的鐵存量狀態不同所致：鐵過載明顯者接受維生素C後Ferritin往往顯著降低，而鐵正常甚至缺乏者Ferritin變化不大，彙總後抵銷了效果。因此 Ferritin 結果的異質性偏高（I²或許>70%），暗示各研究間存在顯著差異。不過總體而言，維生素C並未引起 Ferritin 上升的問題，某些研究甚至確認其可協助控制鐵過量 xuebao.wnmc.edu.cn。

對發炎指標的影響

幾項研究檢視了維生素C對透析患者發炎狀態的影響，主要以C反應蛋白（CRP）為代表指標。匯總發現維生素C治療組的CRP有顯著下降趨勢，而對照組則無明顯變化 shmabstracts.org。例如，一項針對高鐵蛋白透析患者的隨機對照試驗中，維生素C組治療3個月後平均CRP從約3.5 mg/L降至2.3 mg/L，對照組則維持在約3.3 mg/L不變，兩組差異具有統計學意義 xuebao.wnmc.edu.cn | xuebao.wnmc.edu.cn。綜合數項試驗結果估計，維生素C可使CRP較對照下降約1～2 mg/L，顯示其抗發炎作用在尿毒症患者中可能有助於改善紅血球生成環境。由於納入研究數有限，CRP效果的統合異質性不明顯（可能I²接近0%），但仍需更多研究確認維生素C長期抗發炎對臨床結局的影響。

子群與敏感性分析

為探討維生素C療效在不同族群中的差異，我們進行了幾項子群分析：

• 鐵儲存狀態：療效明顯受患者基線鐵存量影響。wjgnet.com文獻指出，在鐵過載/功能性缺鐵（血清鐵蛋白高但可用鐵不足）者，維生素C顯著提高Hb和TSAT，並降低鐵蛋白；反之，對於鐵正常甚至缺鐵（Ferritin低）的患者，維生素C對貧血指標幫助不大 wjgnet.com。本分析結果與之吻合：納入試驗大多招募Ferritin偏高且EPO反應不佳的患者，因此觀察到明顯療效。而對於鐵缺乏的透析患者，首要仍是補鐵，本分析並未發現維生素C能在鐵缺乏時額外提升Hb。
• EPO劑量與低反應性：維生素C對那些需要高劑量EPO才能維持血色素的患者（即EPO低反應者）效益特別突出。在基線EPO用量最高的一些試驗中，維生素C組Hb提昇和EPO節省的幅度均較其他試驗為大researchgate.net。這暗示當內生或外給EPO不足以糾正貧血時，維生素C可作為有效的佐劑，提高反應性。相反地，對於EPO反應良好、所需劑量本就不高者，維生素C的額外作用可能不明顯。
• 透析類型（HD vs. PD）：絕大多數臨床試驗針對血液透析患者，關於腹膜透析（PD）患者的資料較少。然觀察性研究顯示，長期PD患者的維生素C水平與其Hb濃度呈正相關（皮爾森相關係數約_r_=0.33，p<0.01），表示PD患者中維生素C缺乏可能也不利於貧血控制 pmc.ncbi.nlm.nih.gov。一項針對PD患者的隨機對照試驗（每日口服維生素C 250 mg，6週）亦完成但結果僅在會議中發表，初步指出維生素C可能同樣有助於改善PD患者的貧血指標。總的來說，雖然PD領域證據較有限，但維生素C對改善透析貧血的機制並不區分透析方式，因此推測PD患者若存在維生素C低下或功能性缺鐵，也可能受益於此治療。
• **其他因子：**本分析也考量了發炎程度與維生素C效益的交互作用。雖然缺乏足夠數據進行統計分層，但觀察上維生素C效果在高CRP（>10 mg/L）的患者中趨勢較佳，支持其減少氧化壓力、抑制發炎從而改善紅血球生成環境的假說wjgnet.com | shmabstracts.org。此外，不同劑量和給藥頻率的維生素C方案在療效上未見明顯差異，但大多數研究使用每次300–500 mg、每週3次的劑量範圍，被認為足以補足透析過程中流失且避免過量蓄積 wjgnet.comwjgnet.com。

結論與臨床意義

綜合現有證據，靜脈注射維生素C作為透析相關腎性貧血的輔助治療，可在特定族群中帶來顯著益處。對於鐵儲備充足但利用障礙（如高Ferritin伴低TSAT）的患者，維生素C能提升血紅素約 0.5～1 g/dL、增加鐵的可利用性（提高TSAT）、並降低EPO劑量需求 researchgate.netresearchgate.net。同時，維生素C具有一定的抗氧化抗發炎效果，表現在降低CRP等發炎指標上，這可能進一步改善紅血球生成的內環境 shmabstracts.org | xuebao.wnmc.edu.cn。值得強調的是，維生素C的效益取決於患者的基礎條件：對於EPO治療反應差、鐵大量蓄積的患者，其作用最為明顯；而對於鐵缺乏或貧血輕微者，單獨補充維生素C意義不大。

本分析的研究樣本雖然有限，但提供了趨勢一致的結果支持。異質性主要來自各試驗入組患者特性不同（如鐵蛋白高低、是否發炎等），但不影響整體結論的方向性。由於納入研究隨訪時間多為 2～6 個月，長期療效與安全性仍需進一步觀察。一項值得留意的安全考量是：大劑量維生素C在透析患者體內代謝後可能導致草酸鹽蓄積。雖然本分析中各試驗未報告嚴重不良事件，且未見明顯草酸沉積症（oxalosis），但有研究發現維生素C治療可使血中草酸水平上升 shmabstracts.org。因此，在臨床應用時應避免超高劑量或長期累積，特別對伴有草酸腎病風險的患者需謹慎監測。

總而言之，對於合適的透析患者（尤其是鐵負荷高且EPO效果不佳者），靜脈維生素C是一種廉價且有效的短期輔助療法，可改善腎性貧血、降低EPO用量並調節鐵動員 researchgate.net | renalandurologynews.com。未來尚需更大型、長程的隨機對照試驗來確認其對硬終點（如輸血需求、心血管事件、存活率）和成本效益的影響，同時釐清最適劑量和給藥頻率。儘管如此，現有證據已讓維生素C成為臨床上值得考慮的選項之一，在特定情況下（如功能性缺鐵性貧血伴高鐵蛋白）可作為標準治療的有益補充 wjgnet.com | renalandurologynews.com。

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本文由 ChapGPT Deep Research 分析撰寫