很多人不理解：為什麼我在香港做手術一周就理賠完成，而台灣的實支實付卻拖了半年還沒理清？
這其實來自於兩地醫療系統與保險條款根本上的差異：
✅ 香港（醫管局制度）醫院管理局（醫管局）提供的公營醫療服務一直以香港居民為主要服務對象，務求確保香港居民能夠優先得到醫療服務。 非符合資格人士，包括來自外地的訪客，一般只有在緊急情況下才可獲得公營醫療服務，例如非符合資格人士在本港探訪或旅遊期間發生意外或患上重病，即使他們未能支付醫療費用，醫管局仍會基於人道立場為他們提供緊急醫療服務。
• 公立醫院由香港醫療管理局（Hospital Authority）統一管理
• 住院費用以每日「套餐式」收費：住院＋診療＋基本藥物都整合為一日費用（如 $5100/日）
• 病歷文件清楚、診斷與療程說明完整，本地保險公司熟悉這套體系，理賠快速且明確
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⚠️ 台灣實支實付（針對海外醫療）
• 保單多以「雜支項目理賠」為主：需逐項提交費用明細
• 海外醫療需經過「必要性判斷、費用合理性審查」
• 中文翻譯、公證文件、醫療項目對應標準不一致，導致核保部門反覆要求補件
即使我真的有手術、有住院、有花費，卻因為收費邏輯不同，台灣保險公司的理賠邏輯無法對應，最終變成一場曠日廢時的行政拉鋸。
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當初我以為台灣的實支實付理賠會失敗，因為第一次收到的結果是：
👉 只賠付每日住院「日額」給付，其他醫療費用不承認。
但我不甘心，於是展開了下列行動，最終順利獲得補償：
✅ 處理流程整理如下：
1️⃣ 收到理賠結果時，我主動與理賠部門反映港台醫療體系的差異
→ 解釋香港是醫管局「打包式」收費，無法提供逐項明細，理賠部們仍然僅按照日額理賠，無法滿足實質費用。
2️⃣ 致電保險公司「客戶服務中心」，說明自己處於理賠困境，希望轉交主管審視，並再次申明並附上香港醫療管理局相關收費網頁。
→ 一般理賠窗口無法處理的個案，往往在客訴窗口才有機會被重新檢視。
3️⃣ 等待健保賠付結果，再次聯繫保險公司向健保單位查核
→ 由健保單位確認此次「醫療行為」屬於急迫與必要性範疇（Type A 主動脈剝離）。
4️⃣ 根據「損害填補原則」提出正式請求
→ 主張雖有健保理賠，但仍應補償未由健保覆蓋的實際自費項目。
最終保險公司依據我提供的說明與佐證，同意以「和解性補償方式」進行追加給付，順利完成理賠。
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📌 給讀者的建議：
• 若你遇到理賠卡關，不要只接受「初次理賠結果」
• 合理據理力爭，特別是跨境醫療與急救情況
• 保留所有文件，能提供證明醫療必要性的都非常關鍵
• 客訴部門與健保佐證，是你翻案的關鍵機會點
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「有買保險」只是基本，懂得主動處理、站在條款邏輯上爭取自己該得的，才是實質保障的延伸。
M.
M&P 傳承誌主筆
Mind & Purpose in Every Plan
