慢性冠狀動脈疾病臨床護理指南

這份綜合性的慢性冠狀動脈疾病臨床護理指南，旨在將最新的科學證據轉化為實用的臨床操作，提升患者的照護品質。

指南概述與核心目標

🔵 這份指南的設計強調實用性與可行性，使其不僅適用於學術研究機構，也能在私人診所、城市及鄉村等多元醫療環境中實施。指南內容精簡，包含10項績效指標和3項品質指標，專注於具體且可行的步驟。

指標分類與定義

🔵 指南中的指標被清晰地劃分為兩大類，反映其證據強度和適用範圍：

• 績效指標 (Performance Measures)：
• • 這些指標基於最高等級的臨床證據，通常來自Class 1或Class 3的推薦。
  • 它們適用於國家級的品質改進計畫、公開報告以及按績效付款方案。
• 品質指標 (Quality Measures)：
• • 這些指標的證據等級相對較弱或仍在累積中，通常來自Class 2A或Class 2B的推薦。
  • 目前不適合用於公開報告或按績效付款計畫。

關鍵的修訂與新增措施

🟢 這份綜合性指南不僅修訂了現有措施，也納入了多項新建議，旨在全方位提升慢性冠狀動脈疾病患者的護理品質：

• 心血管風險因子管理
• • 血壓控制：將目標值更新為低於130/80毫米汞柱，此舉基於新的臨床試驗證據，顯示可進一步降低患者的發病率和死亡率。
  • 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 管理：作為一項品質指標，強調應將LDL-C水平從低於100毫克/分升調整為低於70毫克/分升，或實現50%的降低，因強化降脂治療與心血管事件風險的顯著降低相關。
  • 高強度他汀類藥物治療：推薦使用高強度他汀類藥物，例如阿托伐他汀 (atorvastatin) 40-80毫克或瑞舒伐他汀 (rosuvastatin) 20-40毫克每日，以有效減少主要不良心血管事件。
  • 高血壓的一線藥物治療：管理高血壓應使用一線藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEi)、血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)和β受體阻滯劑，這些藥物能降低心血管死亡、心肌梗塞及心搏驟停的風險。
  • 戒菸干預：強調菸草使用篩查和戒菸諮詢的重要性，並將行為和藥物干預納入建議，因戒菸是降低心血管死亡率最有效的途徑之一。
• 藥物治療與康復
• • 抗血小板治療：對於過去12個月內未發生急性冠狀動脈症候群的慢性冠狀動脈疾病患者，強烈建議不僅使用阿斯匹靈 (aspirin)，還應考慮P2Y12抑制劑，包括氯吡格雷 (clopidogrel) 單一療法。
  • β受體阻滯劑的使用：對於射血分數降低（小於等於40%）的慢性冠狀動脈疾病患者，無論是否曾發生心肌梗塞，均應推薦使用，以減少未來的心血管事件和心血管死亡。
  • 腎素-血管張力素-醛固酮系統 (RAAS) 抑制劑：推薦給同時患有糖尿病、高血壓或射血分數降低（小於等於40%）的慢性冠狀動脈疾病患者，因其能降低死亡、心血管事件及中風的風險。
  • 心臟復健的拓展：擴大了心臟復健的適用人群，包括心臟移植後、左心室輔助裝置植入後以及自發性冠狀動脈夾層患者；強調心臟復健能降低發病率和死亡率，並鼓勵心臟科醫師轉介以提高患者參與率。
• 新的診斷與管理策略
• • 空腹血脂檢查評估：作為一項新的績效指標，強調其在慢性冠狀動脈疾病管理中的基礎作用。任何醫療團隊成員均可在12個月內完成並記錄此項檢查。
  • 避免不必要的檢查：基於Class 3推薦，指南新增一項績效指標，建議避免對臨床和功能狀態穩定、且已接受最佳指南導向藥物治療的患者進行常規侵入性或非侵入性週期性檢查，以節省資源、降低患者風險並避免不必要的費用。但同時設有排除條件，例如患者無症狀但射血分數降低或術前評估等情況。
  • 適當的影像學檢查：作為品質指標，建議對於症狀或功能能力發生變化的慢性冠狀動脈疾病患者，應進行適當的影像學檢查，以評估**心肌缺血 (ischemia)**的嚴重程度，指導臨床決策，例如是否需要強化藥物治療或進一步的侵入性/非侵入性檢查。
  • 患者教育：強調患者教育的重要性，提升患者對藥物管理和症狀處理的知識，這有助於改善患者的飲食和運動習慣、藥物依從性，最終降低發病率和死亡率。

實踐與問責

🔵 寫作委員會致力於提供一份實用且易於實施的指南，儘管文件的精簡性，但其目標是推動有意義的臨床改進。鼓勵臨床醫師審視每位患者的情況，識別可改進的領域，並提高對這些已知能降低主要不良心血管事件干預措施的依從性。指南在考量文件負擔的同時，仍以患者為中心，旨在推動改善患者預後的實質性進展，並促使所有醫療照護者對患者的護理負責。