心臟衰竭伴隨射血分數保留 (HFpEF) 的核心資訊
HFpEF，過去稱為舒張性心臟衰竭，是一種常見疾病，約佔住院心臟衰竭患者的一半。
HFpEF 患者的典型樣貌與診斷挑戰🟦 此類患者通常年齡較大，女性比例顯著較高。 🟩 他們普遍患有高血壓，且肥胖和腎功能不全也十分常見。 診斷 HFpEF 可能具有挑戰性，因為患者的射血分數 (EF) 正常。儘管 EF 正常，但患者仍可能存在心臟問題。
HFpEF 的診斷方法與重要指標
符合心臟衰竭診斷指引的條件是出現心臟衰竭的徵兆和症狀，無論 EF 正常或降低。HFpEF 患者通常有呼吸困難和水腫等症狀及體徵。 🟥 一個 HFpEF 評分系統，有助於診斷。此評分考量多項因素：
- 🟦 體重過重 (BMI > 30 kg/m²) 可得 2 分。
- 🟦 需要服用至少兩種降壓藥的高血壓 可得 1 分。
- 🟥 心房顫動 (AFib) (陣發性或持續性) 可得 3 分。
- 🟩 超音波顯示肺動脈壓力 (PA pressure) 升高 可得 1 分。
- 🟩 年齡超過 60 歲 可得 1 分。
- 🟩 都普勒研究顯示左心房壓力升高 可得 1 分。 總分 0 到 9 分，得分達到 6 分或更高，患有 HFpEF 的機率超過 90%。許多患者僅因肥胖、高血壓、AFib 和年齡就可能得分很高。 🟥 【最重要】超音波檢查中觀察到肺動脈壓力升高 (> 40 mmHg) 是 HFpEF 的重要標誌，這絕對顯示患者有問題。左心房擴大也很常見. 83% 的 HFpEF 患者有肺動脈高壓。
HFpEF 的病理機制與患者類型
Sanjiv Shah 教授提出了表型分類的概念，指出不同 HFpEF 患者可能屬於不同類型，這解釋了為何標準療法不一定適用於所有患者。 疾病進展通常始於高血壓、肥胖、年齡增長等因素導致心臟僵硬。這使得左心室和左心房擴大，可能導致心房顫動。高填充壓力和高左心房壓力引起勞力性呼吸困難，嚴重時導致肺水腫。 左心室高填充壓力導致肺動脈壓力升高，右心室難以應對，可能導致右心室衰竭、三尖瓣反流 (TR) 和周邊水腫。 🟩 HFpEF 患者的心臟常顯示心房顯著擴大 (右心房和左心房)，有時甚至比心室還大。
HFpEF 的治療策略與藥物
最新的治療指引（例如歐洲 2023 指引）提供了治療建議： 🟥 鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑 (SGLT2 inhibitors) 是具有循證支持的核心療法，現為 1A 級推薦。這些藥物能降低 PA 壓力。 🟦 妥善控制高血壓。 🟦 處理心房顫動。 🟩 使用利尿劑管理體液過多，目標是使頸靜脈壓力或下腔靜脈正常。充分利尿本身就能改善許多患者的 HFpEF。 其他推薦級別較低的藥物（2B 級推薦）包括礦物皮質素受體拮抗劑 (MRAs, 如 Spironolactone)、血管張力素受體阻斷劑 (ARBs) 和血管張力素受體腦啡肽酶抑制劑 (ARNIs)。 🟦 Sacubitril/valsartan (ARNi) 在 PARAGON 試驗後獲得 FDA 批准用於 HFpEF，對女性和 EF 在正常範圍下限的患者效果較好。ARNi 也能降低 PA 壓力。 🟥 胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑 (GLP-1 agonists) 在幫助體重減輕方面效果顯著，對 HFpEF 顯示出益處。這些藥物很可能在明年的指引中成為推薦療法。 對於利尿效果不佳的患者，有時會考慮使用乙醯唑胺 (Diamox) 來增強利尿效果。 不推薦使用的藥物包括硝酸鹽和 PD5 抑制劑。
不同患者類型的具體治療考量
- 對於有明顯體液過多徵象的患者（如頸靜脈壓力升高、水腫），首要治療是靜脈利尿劑。
- 對於晚期患者，尤其伴有嚴重腎功能不全，治療非常困難，可能需要安寧緩和醫療或臨終關懷諮詢，因為這類患者死亡率很高 (約 80-90%)。
- 對於主要表現為勞力性呼吸困難，但體徵不明顯的患者，可能需要更複雜的評估。這類患者的呼吸困難可能源於長期 AFib 導致的左心房僵硬，運動時左心房壓力異常升高。除了體重管理和 SGLT2s，這些患者可能適合參與評估心房分流裝置或其他新型療法的臨床試驗。
HFpEF 的預防與預後
🟥 預防 HFpEF 至關重要，主要透過管理評分中的風險因素：
- 達到健康的體重 (BMI < 30)。
- 妥善控制血壓。
- 積極管理並盡可能消除心房顫動，早期考慮心導管燒灼術。
- 早期處理超音波顯示的肺動脈壓力升高，使用 SGLT2s、ARNi 和利尿劑使其恢復正常。 肺動脈高壓與 HFpEF 的預後密切相關。若 PA 壓力超過 48 mmHg，三年內死亡率高達 60%。治療目標之一是將 PA 壓力降至 40 mmHg 以下。 可植入肺動脈壓力監測器來追蹤患者對治療的反應，顯示 SGLT2s 和 Sacubitril/valsartan 能在幾週內降低 PA 壓力。
