心室心律不整：從心室早期收縮到心室頻脈的識別與管理
心室心律不整包含任何早於預期竇性心跳發生的心室搏動，主要分為心室早期收縮（PVCs）、心室頻脈（VT）和心室顫動（VF）。PVC是單次的心室搏動，發生在下一次預期的上心室搏動之前。單形性PVCs表示搏動源自心室內的同一位置，而多形性PVCs則表示它們來自不同的部位。PVC的起源位置對於心律失常電生理學（EP）專家規劃治療具有重要意義。
心室早期收縮（PVCs）：臨床表現與潛在風險PVCs的症狀差異極大。許多患者即使PVC負擔很高（例如50%），也可能完全沒有症狀。然而，也有PVC負擔不到1%的患者，每一次額外的搏動都會感受到心悸。
常見的臨床表現包括頭暈、疲倦、頭重腳輕。由於這些提早發生的心室搏動會導致無效的心室收縮，進而降低心輸出量，長期下來可能導致心力衰竭。控制高負擔的PVC後，患者的心功能甚至可能恢復正常。此外，PVC會造成心律不規則，有時會被穿戴式設備（如智慧手錶）錯誤地識別為心房顫動，這是臨床上很常見的情況。雖然PVC通常被視為單純問題，但在特定患者子群體中，它們確實可能導致猝死。
心室早期收縮的盛行率與危險因子
若對人群進行長期監測，發現PVCs的機會更高。在45至64歲的社群研究中，僅在10秒心電圖中，PVCs的盛行率約為1.8%。在另一項針對65歲以上且無心力衰竭的患者研究中，盛行率則達到5.2%。
增加發生PVCs風險的因素包括：
- 年齡增長（風險增加10%至11%）。
- 身高較高。
- 吸煙。
- 高血壓控制不佳。
- 射血分數（EF）臨界或嚴重降低。 相較之下，規律進行中度到高強度運動的患者，PVCs的發生率會降低約15%。
診斷工具與起源定位的重要性
初步評估通常包括12導程心電圖（EKG）、霍特心電圖（Holter monitor）和超音波心動圖（Echo）。
EKG有助於找出潛在病因並判斷預後，例如若在V2以後的心前導聯中出現T波倒置，可能提示致心律失常性右心室心肌病變（ARVC）。霍特心電圖可提供PVC的負擔程度和形態數量。為了準確評估PVC負擔，特別是對於中低負擔患者，建議佩戴7天霍特心電圖，因為僅監測24或48小時可能無法反映真實負擔。
超音波心動圖用於評估左右心室功能、心臟瓣膜狀況，並檢查是否存在心肌運動減弱或靜止的區域。對於懷疑結構性心臟病或PVCs起源於非流出道區域的患者，心臟磁共振（CMR）可能是有幫助的。此外，如果懷疑有遺傳性心肌病變（如ARVC或層粘連蛋白心肌病變）或家族病史，則基因檢測非常重要。
PVCs的起源位置對於其良惡性具有線索作用。右心室流出道（RVOT）和左心室流出道（LVOT）的PVCs通常是良性的，並且通常與結構性心臟病無關。RVOT PVCs在年輕患者（小於50歲）中更常見，而LVOT PVCs在年長者（大於50歲）中更常見。如果PVCs來自二尖瓣環或其他心室部位，則可能與結構性心臟病相關。
心肌病變的考量與治療時機
長期追蹤數據顯示，即使PVC負擔較低，擁有PVCs的患者發生心力衰竭的風險仍略高於沒有PVCs的患者。
PVCs的高負擔會導致心室功能受損，即PVC誘發的心肌病變。雖然沒有確切的絕對數字，但PVC負擔達到約20%至24%時，似乎更有可能導致心肌病變。
其他增加PVC誘發心肌病變風險的因素包括：
- PVC持續時間較長。
- PVC起源於心外膜。
- 男性。
研究顯示，即使在消除PVC後，心肌的變化（如纖維化和失同步）可能無法完全恢復正常。這提示臨床應考慮在心力衰竭發生之前，及早對高風險的PVCs進行干預。
惡性PVCs的警訊：
需要擔憂PVC預後不良的情況包括：
- 極短的耦合間期（約350毫秒或更早），這可能觸發多形性VT或VF。
- 出現多形性PVCs。
- 誘發非持續性心室頻脈（NSVT）。
治療策略：心室心律不整的管理
PVCs的治療選擇包括藥物（如Beta受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或抗心律失常藥物）和導管消融術。
對於沒有結構性心臟病的患者，傾向於使用Flecainide。若患者有結構性心臟病，則可考慮Sotalol。Sotalol是長期使用的良好藥物，因其長期副作用較少。對於年長或EF極低且有嚴重結構性心臟病的患者，Amiodarone往往是唯一的治療選擇。
導管消融術的成功率很高（可達90%以上），且安全性持續提高。許多不願長期服藥的年輕患者可選擇消融術。
心室頻脈（VT）是致命的，需要二級預防，通常是植入式心臟去顫器（ICD）。然而，ICD電擊預示著長期預後不良。
導管消融術對於VT的優勢：
- 研究表明，導管消融術優於僅升級抗心律失常藥物治療（如增加Amiodarone劑量或添加Mexiletine），因為它能降低VT風暴和ICD電擊的發生率。
- 後續研究將消融術作為VT的一線治療，結果顯示，在避免主要終點事件（如ICD電擊）方面，消融術優於單純的藥物治療。
- VT消融術正變得更安全，能有效地減少ICD的負擔和適當電擊，提高患者生活品質。目前，針對VT的治療，除了常規消融術外，還有多種新興技術正在發展。
