冠狀動脈疾病診斷的趨勢：CT與PET的應用與選擇
診斷哲學：以患者為中心的策略
胸痛和冠狀動脈疾病（CAD）的評估仍是急診與門診中最常見的問題。隨著心臟影像學選項（如壓力超音波、核醫學、CT、MRI）增多，診斷陷入困境。正確的診斷應採用「以患者為中心的方法」，根據患者特徵選擇合適的檢查。理想的檢查是單一且能回答問題的測試，以避免疊加測試、減少輻射暴露並具備成本效益。美國全國趨勢顯示，SPECT和壓力超音波的使用正在下降，而心臟PET、心臟CT和壓力MRI的使用正在上升。
心臟CT（CCTA）的優勢與限制
心臟CT（CCTA）目前廣泛應用，輻射劑量已極低。
- 無對比CT（鈣化分數）： 流行於無症狀患者的初級預防。鈣化分數對於判斷是否需要降脂降壓治療至關重要。
- CCTA（血管攝影）： 若影像顯示冠狀動脈清晰，其陰性預測值極高（排除阻塞性疾病的機率小於 1%）。
- 應用範圍： 準確評估正常、輕微非阻塞性或局部嚴重狹窄。CCTA 有助於識別無狹窄但有動脈粥樣硬化的患者，指導使用史他汀類或阿斯匹靈等藥物治療。
- 輔助工具： 針對難以判斷的中度病變，AI輔助的FFRCT（分數血流儲備計算）可提升CCTA準確性，模擬心導管數據。
- 限制因素： 病態肥胖（圖像雜訊多）、嚴重鈣化（難以看清鈣化內部）、直徑小於 3 毫米的支架評估，以及心率過高引起的運動偽影。CCTA更適用於低風險患者。
心臟PET：功能性成像的突破
隨著患者風險上升，功能性成像變得更重要。傳統SPECT仍在使用，但若患者BMI過高（超過 35-40），診斷難度大。
心臟PET具有高診斷準確性、優異圖像品質、極低輻射劑量和更短採集時間的優勢。對於極度肥胖的患者，PET甚至可能是在MRI和SPECT無法使用時，唯一能提供清晰圖像的技術。
PET的核心價值在於能夠量化「心肌血流灌注」（MBF）。這使診斷典範從「有無缺血」轉向更全面的評估：
- 動脈粥樣硬化伴缺血： 可能考慮介入治療。
- 動脈粥樣硬化但無缺血： 需要積極的藥物干預（如降脂降壓）。
MBF在診斷冠狀動脈微血管功能障礙（CVD/Microvascular Dysfunction）時至關重要。例如，一名極度肥胖（BMI 51）且有症狀的患者，即使SPECT和血管攝影正常，PET仍可顯示其血流儲備（Flow Reserve）嚴重不足。微血管功能障礙與肥胖、吸煙、糖尿病等有關。若能治療這些共病（如減重手術），MBF數值可顯著改善，症狀亦隨之緩解。
趨勢與指南建議
- 普及性： 傳統PET因需高容量（每日 10 例）作業而受限。但新的示蹤劑 可按單劑量購買，使低容量中心也能開展心臟PET。
- 指南地位： PET優於SPECT。歐洲指南賦予PET三個 Class I 指標，美國指南也建議在胸痛評估中加入心肌血流灌注評估（多數由PET提供，Class 2A）。
- 共同要求： 指南建議無論使用PET或SPECT，都應增加鈣化評分以評估動脈粥樣硬化。
