右心室功能障礙性休克的評估與治療策略
右心室衰竭的定義與診斷挑戰
右心室（RV）功能障礙是指RV結構或功能出現異常。而右心衰竭（RHF）則是一種臨床綜合症，儘管預載充足，RV仍無法支持血液循環至全身，導致患者出現心力衰竭的體徵和症狀。急性RHF的發生，通常源於RV後負荷的突然增加，導致RV無法代償、急性擴張，進而加劇RV缺血並壓倒全身靜脈循環。在心源性休克的背景下，早期識別和準確分類休克類型（例如，是AMI心源性休克、心衰竭心源性休克、原發性RV還是原發性LV衰竭）至關重要。對休克進行表型分析極為關鍵，因為錯誤的診斷可能導致治療措施不當，進而引發臨床失代償。當懷疑RV衰竭時，臨床症狀、血流動力學、超聲心動圖特徵和特定設備體徵的風險評估工具提供了有效的輔助。
需要考慮RV休克的情況可歸納為三大類：肺部原因（如肺高壓、急性肺栓塞）、心臟原因（如RV梗塞、LV功能障礙或心臟術後）以及全身性原因（如敗血症）。
血流動力學與初始治療目標
RV功能的決定因素包括預載、後負荷、心包膜順應性，以及中隔和RV遊離壁的收縮力。針對急性RHF的初始復甦工作應立即鎖定優化這些因素。
初步的管理策略旨在保護肺部，並盡可能降低肺動脈壓力，以減輕右心對抗的阻力。此外，還需穩定任何心律不整、治療潛在病因，並優化容量狀態。治療手段通常包括容量管理、正性肌力治療以及使用肺血管擴張劑來降低肺壓。若這些初始保守措施未能成功，則應考慮機械循環支持（MCS）。
機械循環支持（MCS）的選擇與應用
對於未能終止休克的急性RV衰竭患者，特別是那些經過PCI（若為AMI）或溶栓（若為PE）等初步措施後仍無改善的患者，應考慮使用MCS。MCS設備的選擇依賴於設備的可及性、操作者的專業知識和患者的特定需求。
MCS設備主要分為兩類：
- 直接RV支持設備：包括Impella RP、Tandem Heart和Protect Duo。這些設備的作用是將血液從腔靜脈或右心房泵入肺動脈（PA），實現繞過RV的目的。其血流動力學效果包括降低RA壓力並增加心輸出量。
- 間接RV支持設備：主要指靜脈-動脈體外膜氧合（VA ECMO）。VA ECMO通過將血液從中心靜脈系統抽出，經過氧合器後，再泵回中心動脈系統。如果患者伴有頑固性低氧血症，VA ECMO通常是首選。
在使用RV支持設備時，必須始終考慮左心室（LV）的功能。當用於雙心室功能障礙患者時，血流動力學改變可能導致LA壓力增加，從而引發肺水腫。因此，若存在LV衰竭，可能需要添加LV MCS支持設備或考慮雙心室支持，以防止或治療惡化的LV衰竭和肺水腫。
結論
RV衰竭需要及時的診斷，並依賴超聲心動圖和侵入性血流動力學數據的指導。即時的復甦措施必須針對性地優化RV的預載、後負荷和收縮力。是否需要機械循環支持，取決於目標器官的灌注程度以及患者對非侵入性治療的反應。
