凌晨兩點的南台灣重症病房，天花板的燈只留半排。空調的風帶著塑膠與透析液的味道。監視器的曲線像呼吸一樣緩慢起伏，尿袋底部靜止的透明液體閃著微光。那是一位 73 歲的老榮民，敗血性休克後進展成 dialysis-requiring AKI。當初我們照慣例，三天一次透析，規律如同制度。
但那晚，他的血壓仍不穩，平均動脈壓（MAP）在 62 到 65 間掙扎。護理師阿玲蹲在床邊，手裡握著導尿管。「醫師，他的尿有一點點出來，昨晚沒這樣。」我俯身去看，滴管裡每隔半分鐘閃過一滴。那種微弱的生理現象，有時比實驗室報告更具說服力。
我想起 2025 年 JAMA 那篇 LIBERATE-D trial。Liu 和同事們在多中心試驗中讓兩組 AKI-D 病人比較：一組遵循固定三次一週透析，一組則採「保守策略」，依每日尿量、症狀與電解質決定是否暫緩。結果雖未達統計顯著，卻顯示腎恢復率有上升趨勢，且沒有增加不良事件。那是對長久習慣的一次挑戰：不再「照排班透析」，而是傾聽身體的節奏。我摸著病人的手背，皮膚冰冷、血管細窄。若今晚再做透析，血壓可能又掉到 50 幾，心肌的 perfusion 勉強維持。我和重症主治吳醫師交換眼神，他比我年長十歲，聲音低穩：「給他機會，先觀察。」
那一刻，我們選擇了「放下」而非「加強」。輸液滴速調整為 30 mL/h 的平衡鹽液（balanced crystalloid），尿量監測每小時記錄。凌晨四點，尿袋裡已有 20 c.c. 淡黃色液體。阿玲小聲說：「像是醒過來。」
這樣的「等待」並不輕鬆。早期文獻從 Bywaters (1941) 到 Lucké (1946)，都把透析視為救命的延命儀式；而 STARRT-AKI trial (2020) 再次質疑啟動時機的早晚。如今 LIBERATE-D 把焦點轉向「撤離」的藝術，當技術成熟，真正的醫療智慧或許在於知何時收手。
天亮時，病人的尿量累積至 250 c.c.，血鉀降至 4.8 mmol/L，乳酸 2.3 mmol/L。我把昨夜的透析處方劃上暫停線，只留下觀察與祈願。窗外的晨光透過百葉灑進機器外殼，透析機靜止的銀色閃片像一種溫柔的告別。
評論：
LIBERATE-D 的精神在於挑戰「常規三次一週」這個歷史慣性。臨床上，透析頻率與強度不只是技術參數，而是血流動力學、細胞修復與醫療倫理的交會。試驗雖未達統計顯著，但其趨勢與安全性已提示：在 AKI-D 的恢復期，「做少一點」可能是讓腎重生的空間。這呼應 KDIGO 2023 指南對個別化 RRT 的強調。真正的臨床勇氣，不在加碼，而在觀察與節制, 那需要經驗、團隊共識，以及對患者生理韻律的尊重。(重勝)
參考文獻
- Liu KD, Siew ED, Tuot DS, et al. A Conservative Dialysis Strategy and Kidney Function Recovery in Dialysis-Requiring Acute Kidney Injury (LIBERATE-D Trial). JAMA. 2025; Published online Nov 7. doi:10.1001/jama.2025.21530
- Bagshaw SM, Wald R, Adhikari NKJ, et al. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury (STARRT-AKI). N Engl J Med. 2020;383:240–251.
- Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ. 1941;1:427–432.
- Lucké B. Lower Nephron Nephrosis. Mil Surgeon. 1946;99:371–396.
- Kellum JA, Lameire N. Diagnosis and Management of Acute Kidney Injury: 2023 Update of KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2023;103:1020–1045.
