心源性休克（Cardiogenic Shock）管理：早期識別、分期挑戰與多學科協作
I. 心源性休克的早期識別與分期演變
SCAI 休克分期及其限制 心源性休克（Cardiogenic Shock）的分類最初由 SCAI 提出，類似於 Intermacs 分期，將休克分為 A 至 E 五個階段，其中 A 和 B 為早期休克（Early Shock），E 則代表極端（Extreme）或危急休克。此分類在 2022 年進行了進一步修改，納入影響休克的其他因素，例如共病症、共同存在的病況（如心搏停止）和病因學等，而不僅僅關注血液動力學和灌注。
早期休克的致命性與低識別率 休克是一種非常不寬容的疾病狀態。研究顯示，在 STEMI 患者中，診斷延遲會顯著增加住院死亡率。
- SCAI B 階段的嚴重性：被稱為「休克前期」或「早期休克」的 SCAI B 階段，其死亡率高達四分之一或三分之一。這告訴我們，它絕不是一個良性實體。
- 認知偏差問題：在布朗大學的經驗中，研究發現，即使患者病情惡化後，電子病歷（EMR）中仍只有 24% 的患者被記錄「休克」（shock）一詞。這種**認知偏差（cognitive bias）**顯示臨床上對這些患者的識別和照護存在問題。
- 惡化指標：處於早期休克但預後不佳的患者通常會出現急性腎損傷（Acute Kidney Injury）、過去 24 小時內的**少尿（Oliguria）以及利尿劑阻抗（Diuretic Resistance）**等預警參數。
II. 高階休克的管理與支持困境
升壓藥物需求與預後 對於進階心源性休克（通常是經典的冷濕型休克），需要進行深思熟慮的評估。研究表明，患者對血管活性藥物的需求劑量，獨立於其 SCAI 分期或機械循環支持（MCS）的使用情況，與較差的預後相關。
MCS 升級的時機延遲 雖然機械循環支持（MCS）升級被廣泛討論，但在現實中卻很少發生。
- 時機問題：在美國，只有 1.5% 的患者在初始 MCS 後會經歷升級，且中位升級時間為兩天。對於絕大多數患者而言，此時時機已逝。
- 決策因素：與患者的臨床狀態無關，影響升級與不良預後的因素，與患者被收治的機構和治療團隊的認知偏差有關。
III. 多學科團隊（Shock Team）與照護標準化
休克團隊的必要性 心源性休克的早期識別和治療能提高生存率，每分鐘都至關重要。
多學科協作的定義 休克團隊是一個由介入心臟病學、心臟外科、心臟衰竭和心臟重症照護等核心成員組成的團隊。理想情況下，應當從個人化治療轉向團隊協作，不僅限於單一中心，更應在不同級別中心之間建立合作夥伴關係。
標準化流程的建立 建立休克流程的目標是讓複雜的事情變得簡單。
- 單一呼叫（One Call）：應建立一個「一通電話」的機制，以便相關醫護人員能夠快速識別、協商並啟動早期治療。
- 臨床硬性停損點：在介入導管室（Cath Lab）中，如果患者出現低血壓並開始使用升壓藥，這應當是一個硬性停損點（hard stop）。患者在未確定下一步照護計畫之前，不能離開導管室，這會迫使團隊獲取血液動力學數據（如 Swan 導管）並啟動休克團隊，從而加速決策。
- 成果證明：研究顯示，在實施休克團隊和標準化流程後，一個中心得以將其休克患者的生存率提高到 70% 以上。
IV. 未來方向：EMR 驅動的早期檢測
鑒於早期的干預優於晚期治療，應利用電子病歷（EMR）來開發早期檢測工具。
- 即時檢測：目前大多數預測工具都是事後分析模型，真正需要的是一種床邊工具，能夠即時發現問題。
- 輔助決策：此類工具不僅限於檢測軟體，最終必須演變成臨床決策支持工具，以幫助非休克領域的醫師（如急診、醫院內科醫師等）應對這些患者。
V. 輔助裝置的選擇與限制
IABP 的角色 對於非極端的休克狀態（如 SCAI B+ 或 C 級），特別是已進行血運重建的患者，主動脈內球囊幫浦（IABP）仍是一個選項。
- 實務考量：儘管對其支持效果存在爭議，但 IABP 在全球許多地區仍是最常用的 MCS 設備。它易於在床邊迅速植入（約 3 分鐘），可以爭取時間來穩定患者並進行進一步的休克呼叫協商。
- 指南更新：最近的 ACS 指南將 IABP 和 ECMO 的常規置放（routine placement）在心源性休克中的應用列為 III 級適應症。這並不意味著在特定情況下（如大型血栓）不應使用，而是反對常規使用。
運送考量 在轉運患者時，大多運輸服務機構可以運送藥物和 IABP。然而，如果植入了其他複雜的 MCS 設備（如 Impella 或 ECMO），則可能需要配備特定醫護人員的專門轉運服務，否則患者可能無法轉運。
