有沒有南韓藥價黑洞的八卦

（有個舊網站我想關掉了，一些文章搬來這裡）

看完這篇韓國延世大學公衛學者寫的學術論文，我的感想是：感謝英勇的韓國人，有理想的韓國人，在1999年為我們做了一場四千萬人的自然實驗，讓我們知道，貿然廢除藥價黑洞的後果。媒體不報，民代不甩，我們自己上網找研究報告，看看這篇有趣的故事。

韓國健保起源於1977年，在1989年擴展到全國規模。1997年的研究顯示，韓國健保的醫療給付，只能支應65%的成本。1998年時，韓國醫師接生 （自然產）一次，健保只給相當於當時33美金的費用。韓國醫師一直要求增加醫師費，但政府不太願意，因為輿論認為醫師是有錢人，不相信醫師會賠錢。

韓國醫師怎麼活下去？就是靠「藥價差」（台灣所說的「藥價黑洞」）。當時韓國的藥價制度僵硬，藥價訂定後，除非市場折扣價低得離譜，否則政府不會主動調降 藥價，藥價調查的範圍也很小。韓國健保會按照訂價付藥費，而醫療院所會跟藥商殺價，中間的價差就是利潤。透過這種「交叉補貼」，韓國政府不用調整醫師費， 就可以讓醫師活下去。由於這套機制幽微、複雜，民眾也不太瞭解，大家就這樣相安無事地過了二十年。

1998年二月，金大中取得政權，展開韓國的「後威權時代」。但金大中在國會弱勢，所以他仰賴跟他一起崛起的社運團體透過媒體形成輿論，帶動社會改革，逼 迫國會支持。金大中對藥政的改革也是運用相同策略，但他最初的目標其實是嚴格的「醫藥分業」（門診用藥強制只能在社區藥局領取），可是這會面對韓國醫師公 會、韓國醫院協會、韓國藥商公會等利益團體的阻礙。而社會大眾對這問題並不關心、也不瞭解。

於是，金大中政府聯合社運團體，將主砲對準「藥價黑洞」。社運團體與醫療改革的健將揭露醫師從藥價黑洞獲得巨大利益，佔健保經費的13%，相當於十億六千 萬美金。這揭露吸引了媒體與社會大眾的關切，醫師受到相當嚴厲的批判。社運團體組織了聯合陣線，發起憤怒的遊行，要求廢止藥價差。

韓國政府原先的改革策略有兩個方向，第一是擬定更合理的新藥藥價訂定原則，第二是採取更積極的藥價調查，逐漸縮小藥價差的比例（也就是跟目前台灣健保局一樣的策略）。這政策經過討論、公告，但，最後因為國際勢力與本土藥廠的介入，沒有實行。

韓國舊有的藥價政策，讓國際藥廠要提高藥價相當不容易，因此這些藥廠常批評韓國政府有高度的差別待遇與進口障礙。但，南韓在1997年的金融風暴受到重 傷，不得不接受國際貨幣基金的援助，代價是必須更積極的全球化。原本韓國的藥商公會是由本土藥廠主導，會阻卻國際藥廠擴展市場。1999年，國際藥廠成立 新的藥廠協會，並聘請韓國衛生署資深官員擔任執行副總。

1999年八月，被滲透的南韓政府組成一個八人委員會，其中五人來自國際藥廠。最後以六比二的比數，決定採用A-7訂價法決定新藥價格：也就是參考七個已開發國家的藥價取平均值。荒謬的是，這些國家都比韓國富裕許多。

本土藥廠也沒閒著。在一場秘密會議後，韓國政府突然宣佈完全廢止藥價差的空間，以後藥物的進價多少，健保局就給多少錢。這使得負責購藥的人（醫院或藥局） 失去殺價的誘因，只會按照健保局訂定的最高價進藥。而A-7訂價法又使南韓新藥的價格高於一般開發中國家。韓國健保局是根據前一年市場平均價格來調降公定 藥價。也就是說，韓國的藥價不但高，而且很難降下來了。

雖然這套新制度有很明顯的缺點，但藥廠跟壓力團體成功地讓政府與社運組織相信，這會清除藥價差的問題，讓藥品價格更透明。

在新的藥價政策制訂過程中，醫師被撇在一邊了，所以醫療院所的利益完全沒被考慮到。交叉補貼不見了，除非調漲醫師費，否則醫療院所活不下去。

2000年二月，40000名南韓醫師走上街頭。四月、六月、八月、十月，南韓醫師繼續發動遊行。第二次大遊行有90%開業醫參加。教學醫院的骨幹，實習 醫師與住院醫師，連續罷工四個月。韓國醫療體制癱瘓十個月，造成很大的政治動盪不安，政府連續調整五次醫師費，總共增加了44%，才結束這段紛爭。

A-7訂價法讓國際藥廠獲利豐碩，韓國新藥價格高於法國、英國、日本，和瑞士、義大利相當。而廢除藥價黑洞與嚴格實行醫藥分業後，國際藥廠的處方增加了，一年間，國際藥廠在韓國的佔率，從9.6%增加到22.7%，進口藥物的費用增加了6億美金。

韓國進行藥價改革後，新藥藥價提高，而市場交易價是公定價的99.2%。然後民眾會更加主動要求醫師開高價的國際原廠新藥。2000年，南韓健保每次看診 的平均藥費暴增127.3%，2001年又再增加80.2%。而醫師看診費用也增加了。所以總計一年之間，韓國健保費用暴增32.2%。

問題在於，這些改革，以及費用的增加，並沒有讓藥價更透明，許多發票數字並不真實，還是有許多隱藏、檯面下的交易（這是一篇學術論文，所以作者並沒有多說什麼）。

為了讓藥物給付系統更透明、更有效率，韓國政府改革方向（更積極更全面的藥價調查）是正確的。但最後政策的形成受到利益團體干擾，讓韓國政府改變初衷。韓 國政府的決定，大幅增加了國家財政支出，在實施全民健保的國家，這是相當罕見的。韓國的藥品支付制度改革惡化健保的財務狀況，加重社會大眾的經濟負擔。

韓國政府應擺脫集權主義，告訴人民改革的好處，說服利益團體，堅持改革的方向，而不是遇到利益團體的堅強抵抗就屈服。政府應傾聽社運團體的聲音，但並不是 在政策形成的最後階段還大幅依靠他們。韓國政府仰賴社運團體推動輿論，但社運團體對藥價政策的細節不熟悉，缺乏評估平衡各利益團體的政策意涵的專業能力。 更糟的是，他們的行動還帶著情緒。為了去除傳統藥價政策裡的利益，社運團體指責醫師是富裕且自私的團體，沒有考慮到舊有低醫療費用的虧損。

● 節譯自 Interest Groups’ Influence over Drug Pricing Policy Reform in South Korea. Yonsei Medical Journal, Vol. 46, No. 3, pp. 321-330, 2005 (Woojin Chung and Han Joong Kim)