利大於弊？注射與不注射疫苗的理性選擇（rational choice）問題

原發表於臉書「陳瑞麟的科哲絮語」，6月21日。

在COVID-19的嚴酷疫情下，疫苗成為抑制或平息疫情的最終解方。每個國家都鼓勵國民儘量與儘快注射疫苗，以達到群體免疫的效果。然而，毎個國家都面對國民注射疫苗後的不良反應、最嚴重的是死亡的難題。換言之，注射疫苗也有某種程度的死亡風險。每當傳出有人注射疫苗後死亡的消息時，就幾乎不可避免地會產生緩打潮。國家在面對緩打潮時，也沒有什麼迴旋的空間，只能依照既定政策與統計證據（注射疫苗而死亡的風險極低），持續堅持國民盡可能地全面施打疫苗的政策。儘管如此，民主國家仍然不能採取任何強制性的政策，只能用鼓勵和理性說服的方式，在面對染疫而死亡的風險與注射疫苗的死亡風險之間，讓國民自行評估要不要施打疫苗。

注射或不注射疫苗都有風險，一個人在這種兩難中，如何作理性選擇？我們個人是否可以依賴「風險比較」來作理性選擇？但注射或不注射的風險要如何比較？

目前各種關於注射疫苗「利大於弊」的說法，都是基於機率風險的比較。例如長者不注射疫苗染疫而死亡的「機率」是22.7%，接近1/4，所以，只要接種疫苗死亡的機率小於22.7%，選擇接種就是理性的選擇，應該要去接種。不過，對於注射疫苗後的死亡風險與不注射疫苗但可能染疫而死亡的風險，是否可以用這兩個機率數字來比較？雖然這種數字的比較顯得相當簡單，因為如果不注射者高、注射者低，那麼，注射疫苗是利大於弊。讓我把這種想法稱作「理性選擇的機率論」，即使用可量化的機率數字加以比較並做為理性選擇的依據。然而，這樣的「機率」觀念的應用範圍需要討論。

　　所謂的死亡機率其實是死亡率的統計，再以死亡機率來代表風險，亦即：假定注射疫苗後的死亡率（這不是在談疫苗是致死的原因，亦即暫不管因果關係）是「注射疫苗後的死亡總人數／注射疫苗總人數」，而未注射疫苗染疫而死亡的死亡率是「感染後死亡總人數／感染確診總人數」，當然，這些都可以加上更多前提（例如年齡層等）來作統計。不管前提是什麼，顯然後者比前者要高出太多，換言之，未注射疫苗而染疫死亡機率遠大於注射疫苗後死亡的機率，因此，對群體來說，注射疫苗的選擇是利大於弊。這一點毫無疑問。

　　但是，對個人而言是「利大於弊」嗎？需要再討論。既然這樣的「風險機率評估」在本質上是群體統計比率，代表的是群體的性質，也就是說，一群人在選擇注射疫苗之後，安全人數與死亡人數之間的比率。但，這不是一個人在作選擇之後，可能發生的不同結果之「比率」。當一個人選擇注射之後，兩種結果中只有其中一種會出現：要嘛安全，要嘛死亡。實際出現的結果會讓他在群體統計中被歸入其中一種。既然一個人是一個群體中的一分子，我們似乎可以把一個群體在相同選擇後産生結果之人數比例，當成這個人在選擇後發生結果的「機率」？但是，注射疫苗這種一次性的選擇結果無法以機率來當依據。

基於統計數字的機率評估，本質上是應用到群體的狀態，如果把這種機率評估應用到個人（個案）的選擇時，會有一些概念問題：也就是說，這樣的「機率」觀點預設了每一個人在注射疫苗之前都是處在相同的條件下，因此結果的發生是隨機的。然而，現實上，每個人在接種之前的身體健康狀況不同、被傳染的可能性高低也不同，並非都處在相同的條件之下，使用「機率」的概念來解釋個人的選擇就不恰當。（關於機率的本質或機率的意義問題，我的書《科學哲學：假設的推理》第四章第三節有討論。）

　　假設一個人處在未注射疫苗的狀態下，他也可能面對個人身體健康狀態的三種結果：沒被感染、感染後痊癒、感染後死亡。這些結果，可能與他的身體健康狀況密切相關，也可能與他的生活環境和未注射疫苗時的保護措施相關，如此就不是每個人都處在相同的條件之下。這些不同的條件都會影響一個人在未注射疫苗時可能出現的結果。既然每個人的前提條件大不相同，群體統計後推出的死亡風險（機率）大小數字就不宜當成個人在選擇上的理性依據。因為，對個人來說，注射疫苗後的狀態（安全或死亡）是一個選擇之後的結果；但是，在未注射疫苗之前，已經經歷了一段很長的疫情狀態，個人採取各種保護措施加上國家的隔離警戒措施的協助而且沒有被感染（所以才能去注射疫苗）。這時，如果選擇注射疫苗，卻可能面臨死亡的風險，從這個角度來看，注射疫苗對個人來說風險反而比較大？至少，注射疫苗與保持在未注射的狀態中，兩者風險的基礎不同，因此不能以群體統計的比率來比較。

另一種個人選擇的思考方式是這樣的：如果一個人一直處在未注射疫苗的狀態下，在當前的疫情未平緩的狀態下，他有被感染的風險，因此也有傳染給他人的風險，當他傳染給他人時（家人和接觸的外人），極可能會造成他人死亡。因此，一直未注射疫苗可能産生的公共危險很大。如果一個人身體健康、注射疫苗沒有任何不適的情況，他當然應該選擇去注射疫苗，因為注射疫苗對他來說，死亡的風險極端地小、接近零。因此，注射疫苗對他來說，不僅是理性的選擇，還有公共安全的重大意義。不過，這種選擇不是基於統計群體死亡率而來的機率評估，而是基於一個人對於自己的身體狀況之評估，以及考量未注射而染疫可能造成公共危險的理由。讓我把上述的理性選擇的推理稱作「情境論」，因為它是參考個人所處的情境而作出的評估，並據以作選擇。

在情境論式的評估之下，如果一個人對自己的身體狀況評估是不健康，注射疫苗的死亡風險高，他是否還要選擇注射疫苗？這時我們個人面對這樣的主觀評估是否能接受的問題；也得考慮這個人成為疾病傳播者的可能性問題，但這樣的前提是他先被感染，因此也要考慮他被傳染的可能性。如果一個人對自己的身體狀況（或者子女代不知如何作決定的家中長輩的身體狀況）作評估，發現危險性很大，並不適合注射疫苗，又發現自己或家中長輩活動力很低，幾乎不會外出而被感染並傳染給別人，而且一直以來生活在沒有易被感染的環境中。那麼，選擇不打疫苗是合理的，因為這時注射疫苗的死亡風險反而可能比較大。

另一個情境是，如果子女從事的活動在具有易被傳染的環境中，因此可能在外染疫而回傳給家中長輩，家中長輩的健康狀況也不佳，這裡仍然有兩種選擇：一種是帶長輩去注射疫苗，一種是竭盡各種保護措施來避免自己被感染，而且當有可行疫苗時，自己趕快去施打。

總結情境論的理性選擇的推理過程大概如下：

第一，如果我或家中長輩決定注射疫苗，那麼面對的結果只有兩種：要嘛安全並得到保護（也許有一些不良反應），要嘛死亡（死亡組）。後者是最不利的結果。但是安全組人數極多，死亡組人數極少。我可能要衡量是我或家中長輩的身體狀況是否接近「死亡組」的那一群？

第二，如果我因為判斷自己或家中長輩在注射疫苗後可能接近死亡組（雖然我有可能判斷出錯），因此選擇不注射疫苗，現在我面臨的是染疫而亡的風險。要避免這種風險，我的理性選擇是：儘量使用各種保護措施來避免自己或家中長輩被感染後，因重症致死。

最後，有人可能會擔心，這樣的自我評估是否會流於主觀？是否任何人都有可能以這樣「自我評估危險」為理由而選擇不注射疫苗？我的回應是：一個年輕又身體建康的人如果自我評估是注射疫苗的風險很高，這時我們的客觀判斷是他不理性，而且他的選擇可能導致自己被感染並變成傳播者的公共危險。但是，一個年紀大又有多重疾病的人自我健康狀態評估是注射疫苗的風險很高，儘管醫生的「客觀評估」是他可以注射，但是我們不能說他的自我評估是不理性或全然主觀，因為年紀大又有多重疾病是他的自我評估之客觀基礎。