7.3 肝硬化病人的內視鏡治療策略
肝硬化（Liver Cirrhosis） 是消化道出血的高風險因素，其中食道靜脈曲張破裂（Esophageal Variceal Bleeding, EVB） 是最致命的併發症之一。相較於一般消化性潰瘍出血，肝硬化病人的內視鏡治療策略不同，必須綜合考量門脈高壓、凝血異常與預後評估。
本篇文章將探討：
✅ 肝硬化病人消化道出血的常見病因
✅ 食道靜脈曲張（EVB）與胃靜脈曲張（GOVB）的內視鏡治療選擇
✅ 內視鏡治療的黃金時機（緊急 vs. 預防性）
✅ 如何降低再出血風險與改善長期預後？
🔹 1. 肝硬化病人消化道出血的常見病因
📌 肝硬化病人消化道出血的三大類別
📌 肝硬化病人消化道出血，首要考慮門脈高壓相關出血（EVB / GOVB）！
🔹 2. 內視鏡治療策略：EVB vs. GOVB
🔴 2.1 食道靜脈曲張破裂（EVB）
✅ 首選治療：內視鏡套紮術（Endoscopic Variceal Ligation, EVL）
✅ 若無法進行 EVL，可使用硬化劑注射（Endoscopic Sclerotherapy, EIS）
✅ 輔助藥物治療（Terlipressin / Octreotide） 可減少出血並降低再出血風險
🔵 2.2 胃靜脈曲張破裂（GOVB）
🔸 第一線治療：內視鏡組織膠注射（Endoscopic Cyanoacrylate Injection）
🔸 內視鏡套紮術（EVL）對胃靜脈曲張效果較差，不建議單獨使用
🔸 對於高風險再出血患者，應考慮 TIPS（肝內門體靜脈分流術）
📌 「食道曲張用套紮，胃靜脈曲張用組織膠！」
🔹 3. 內視鏡治療的黃金時機（緊急 vs. 預防性）
🚨 緊急內視鏡（Urgent Endoscopy < 12 hr）
✅ 適用於：
- 大量出血（血流動力學不穩定）
- 持續性出血（反覆嘔血或大量黑便）
- 血紅素短時間內下降 > 2 g/dL
- 門脈高壓相關出血（EVB / GOVB）
📌 EVB 需在 12 小時內進行內視鏡治療，降低死亡率！
🛑 預防性內視鏡（Prophylactic Endoscopy）
✅ 適用於：
- 肝硬化但尚未出血者
- 內視鏡發現中-大型靜脈曲張
- Child-Pugh C 或 MELD 分數高者（高風險族群）
🔹 預防性治療選擇：
- 無出血但有高風險靜脈曲張 → 內視鏡套紮 + 非選擇性 β 阻斷劑（Propranolol）
- 小型靜脈曲張但無高風險 → 可僅使用 β 阻斷劑
📌 「預防性內視鏡 + β 阻斷劑」可降低首次出血風險 50%！
🔹 4. 如何降低再出血風險？
靜脈曲張出血後， 6 週內的再出血率高達 60%，因此預防性治療極為重要！
🔄 再出血預防策略
✅ 內視鏡治療（EVL / 硬化劑注射）
✅ 藥物治療（非選擇性 β 阻斷劑，如 Propranolol）
✅ TIPS（經頸靜脈肝內門體分流術）
- 適用於反覆出血、內視鏡治療失敗者
- 可有效降低門脈壓，預防再出血
📌 EVL + β 阻斷劑是最有效的再出血預防策略！
🔹 5. 肝硬化病人內視鏡治療的注意事項
🔬 內視鏡治療前的準備
✅ 禁食 6-8 小時，防止誤吸
✅ 補充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、維生素 K），改善凝血異常
✅ 施打 Terlipressin 或 Octreotide，減少門脈壓力
🚫 內視鏡禁忌症
❌ 極度低血壓（SBP < 80 mmHg，需先穩定血流動力學）
❌ 嚴重凝血異常（INR > 2.5，需先矯正）
❌ 近期 TIPS 手術後短期內不適合再進行內視鏡治療
📌 治療前應評估病人是否適合內視鏡操作，避免併發症！
🛑 結語：肝硬化病人消化道出血的內視鏡策略
✅ 食道靜脈曲張（EVB）→ 內視鏡套紮術（EVL）+ Terlipressin
✅ 胃靜脈曲張（GOVB）→ 組織膠注射（Cyanoacrylate Injection）
✅ 大量出血者 → 緊急內視鏡（12 小時內）
✅ 高風險但無出血者 → 預防性內視鏡 + β 阻斷劑（Propranolol）
✅ 內視鏡治療後 → 再出血預防策略（EVL + 藥物，必要時 TIPS）
🚑 「EVB 先套紮，GOVB 用組織膠，預防 β 阻斷，TIPS 為最後防線！」 🚑
