夜裡的南台灣醫院總是潮濕。ICU 的空調吹著微鹹的風，混著消毒水味。Monitor 的心電波在黑暗中閃爍，像斷續的閃電。阿添伯剛轉入時血壓 82/46 mmHg，MAP 57。尿袋裡只有一層薄薄的暗黃。
他是肝硬化末期合併感染性休克（Sepsis-induced AKI with possible Hepatorenal syndrome）。護理師小琇低聲說：「乳酸五點六，K⁺ 五點九，creatinine 七點二。」我抬頭看 monitor，心裡浮出那條老問題：何時該上 CRRT？
第一個抉擇是液體。早期在 1999 年 Schrier 的理論裡，HRS（Hepatorenal syndrome）的關鍵是「功能性血流不足」——腎臟本身沒壞，只是被肝臟的循環拉乾了。我回想起大學時代讀到的那句：「腎的灌流，常是肝的回聲。」我們先給 albumin 1 g/kg，再嘗試 norepinephrine 以維持 MAP>70。她的皮膚仍冰冷，尿仍不見。
凌晨兩點，我查到 2007 年 Angeli 在 NEJM 的研究——terlipressin 加 albumin 是少數能逆轉 HRS 的方案。但院內沒有 terlipressin，只能用 norepinephrine。主治醫問：「要不要轉成 CRRT？」我猶豫。那代表一條新的界線。
第二個抉擇是抗凝。她的 INR 已達 2.1，血小板 48,000/mm³。若上 CRRT，就得在 bleeding 與 filter clotting 間遊走。
我想起 Vicenza 小組在 1995 年提出 regional citrate anticoagulation 的方法——以枸櫞酸在管路中局部抗凝，經肝代謝後再回鈣。但她的肝已無法代謝 citrate；我們只能退而求其次，用 heparin-free 模式，容忍短暫的濾器壽命。
當我與護理師一起接上雙腔導管時，血液緩緩流入濾膜。Monitor 上的流速 150 mL/min，effluent rate 25 mL/kg/h。泵聲低鳴，與外頭的風聲交疊。
三點，她的血壓漸穩。尿袋裡閃出幾滴淡黃。那短短幾秒，我幾乎以為聽見腎臟在呼吸。
天亮後，窗外的雲被風撕開一角。她的女兒捧著早餐盒站在門口，問：「媽媽會醒嗎？」
我只說：「她的身體正在努力。」那句話在晨光裡顯得極輕，卻又像泵的滴速，一拍一拍提醒著人，生命的邊界從不明確。
評論：
Hepatorenal syndrome (HRS-AKI) 的治療重點在血流動力支持與肝源性血管擴張的逆轉。Terlipressin + albumin 為最具證據支持的方案（Angeli et al., NEJM 2007），若不可得，norepinephrine 為次選。CRRT 對 HRS 無法根治，但可暫時控制酸中毒與高鉀。抗凝策略為另一爭議：Regional citrate anticoagulation (RCA) 可延長濾器壽命，但在肝功能衰竭中有 citrate toxicity 風險（Oudemans-van Straaten et al., Crit Care 2009）。近年指南（ADQI 2023）主張以 heparin-free 或低劑量 citrate 監測 ionized Ca²⁺。這些決策提醒我們：重症醫療不是與死亡拔河，而是學習與不確定共存。(重勝)
參考文獻
- Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988;8(5):1151–1157. DOI:10.1002/hep.1840080532
- Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of terlipressin and albumin. N Engl J Med. 2007;357(9): 820–828. DOI:10.1056/NEJMoa067209
- Oudemans-van Straaten HM, Kellum JA, Bellomo R. Clinical review: Anticoagulation for continuous renal replacement therapy—heparin or citrate? Crit Care. 2009;13(6):202. PMID:19951332
- Nadim MK, Kellum JA, Davenport A, et al. Hepatorenal syndrome: updated definition and management. Kidney Int. 2023;104(1):97–111. DOI:10.1016/j.kint.2023.02.017
- Ricci Z, Ronco C. Continuous renal replacement therapy: evolution in technology and current trends. Crit Care. 2018;22(1):193. DOI:10.1186/s13054-018-2111-9
