凌晨兩點，阿炳伯的血壓又掉到 68/38 mmHg。病房裡的 monitor 發出短促的警示音，護理師小心調整著 norepinephrine 的劑量。那是一種熟悉的夜色：安靜、冰冷，充滿等待。
他七十二歲，末期肝硬化合併敗血性休克，CVP 8、乳酸 6.2。尿袋裡幾乎沒有任何反應。主治醫師交班時留下的字句仍在我腦裡迴盪——「注意腎灌流，HRS type 1 的可能性高。」三小時前我們給了 1 g/kg 的白蛋白 bolus，再追加了 vasopressin，但腎功能仍節節上升。creatinine 3.4、尿量不到 20 mL/hr。護理師問：「要不要準備 CRRT？」我沉默地看著 monitor。那一刻的思考，總在倫理與生理之間拉扯：
給他透析，是救命，還是延命？
清晨三點半，討論後決定以 minimal-dose CRRT 啟動，Qb 120 mL/min、effluent 25 mL/kg/h，anticoagulation 採 citrate protocol。機器啟動時，液體穿過濾膜的聲音像微雨。光線從百葉窗縫間透入，照亮透明的導管，血液緩緩流動。
到天亮時，MAP 上升至 75、乳酸下降，阿炳伯的手依然冰冷，但顫抖少了。我在病歷裡寫下：「RRT initiated for metabolic stabilization, not curative intent.」這句話像一道分界——醫療與人文的邊緣，有時只隔著一層濾膜的厚度。
評論：
Hepatorenal Syndrome (HRS) 是肝硬化末期最具挑戰的腎臟併發症之一。其病理核心為系統性血管擴張、腎血流重分佈與微循環灌流不足。雖然 terlipressin 加白蛋白的治療（Wong et al., NEJM 2021）能改善短期腎功能，但對重症患者而言，其風險與延緩死亡的意義常交錯難分。臨床上，CRRT 提供的是代謝穩定與呼吸負荷控制，而非逆轉。真正的抉擇，是在有限的生命裡維持尊嚴與舒緩。(重勝)
參考文獻
- Hecker R, Sherlock S. The hepatorenal syndrome in liver disease. Lancet. 1956;268(6926):1121–1125. PMID:13373888
- Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in cirrhosis with spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341:403–409. DOI:10.1056/NEJM199908053410603
- Wong F, Pappas SC, Curry MP, et al. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med. 2021;384:818–828. DOI:10.1056/NEJMoa2008290
- Ginès P, Solà E, Angeli P, Wong F. Hepatorenal syndrome: current understanding and future perspectives. Nat Rev Nephrol. 2018;14(12):665–681. DOI:10.1038/s41581-018-0055-3
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138. PMID:23394211
