夜半的南台灣某醫院 ICU，空調吐出的風像帶微霧的手，攪動著床邊滴液器的微響。監視器上心律 110、血壓 84/52（MAP 63），呼吸機在她胸前吐出穩定節拍。尿袋裡只有恍若晨霧的淡黃液體。
她叫黃小姐，四十七歲，有慢性腎病第三期、高血壓與雙膝退化。數日前感染引發敗血性休克，入院後心輸出量低下、血流不穩。兩天前開始的 VA‑ECMO（venoarterial ECMO）支援，目的在維持心肺灌注。但現況是：腎臟幾近沈默。
我緩步走至機台前，手指在觸控屏上滑過「血流量」與「轉膜壓差（TMP）」數值。濾膜壓差已接近警戒線。主治醫師林醫說：「濾器很快就會阻塞，我們要不要併入 CRRT？」這是今晚的第一個決策點。ECMO 病人罹患 AKI（acute kidney injury）的頻率頗高，有報告指出高達 45% 需 RRT（renal replacement therapy）支持 。但在 ECMO 回路中加上 CRRT，便牽動血流動力學、抗凝策略與系統整合的複雜拉扯。
第二個抉擇落在抗凝方式。她的血漿已呈輕微凝血傾向，PT／INR 偏高。常用 systemic heparin 在 ECMO 本身就有出血風險；若再加 CRRT，更有可能在濾器與管路處發生血栓或出血。Regional citrate anticoagulation（局部檸檬酸抗凝）在 CRRT 中日益被採用（Davenport、Tolwani 等於 2025 年核心課程中即有闡述）。但她的肝功能本就受損，citrate 積累毒性風險不能忽視。
我與林醫與護理長坐在機器旁，燈光柔和、機台鳴聲為背景。護理長小蕙輕聲道：「如果不用抗凝，濾器可能兩三小時就換一次。」我在心裡衡量：是容許高濾器更換率，還是冒出血風險？
最終我們選擇無抗凝通道（heparin‑free CRRT 模式），容忍濾器壽命較短。當夜漸深，我們拼命調整流速與濾過／置換比，aiming for net ultrafiltration 每小時 100 mL，以緩除液體過負荷對肺與右心的壓迫。
凌晨三點多，monitor 顯示 MAP 穩定至 75，乳酸從 5.8 降到 4.2。濾膜透過率下降，我們稍微降流速以保護壽命。尿袋裡忽見幾滴淡黃，像初春的早雨。那刻，病房幾乎靜止，只剩滴液器與心跳的共鳴。
天光漸亮，她的 ECMO flow 降至 2.3 L/min，我們啟動 CRRT pipeline 的撤備。那條插入濾器的管線在晨光中閃著微冷光。我的手在調關閉閥時微微顫抖：那是抉擇，也是希望的分界線。
評論：
ECMO 合併 CRRT 的管理，是重症腎醫學中的交錯挑戰。將 CRRT 嵌入 ECMO 回路，可在維持血流動力學穩定的同時協助液體管理與代謝廢物清除。但這樣做涉及流量分配、TMP 控制、抗凝策略與回路整合等多重抉擇（見 Ronco 等於 Critical Care Nephrology 中 ECMO–CRRT 技術論述）。在抗凝選擇中，citrate 抗凝在 CRRT 中較常使用，卻在肝功能受損者有潛在危險（Davenport、Tolwani 課程論述）。近年 CHEST 雜誌也提出 ECMO 病人使用 CRRT 的風險與設計考量 。本案選擇 heparin-free 模式容忍濾器壽命短，是真實世界中常見的折衷。而臨床證據至今仍無定論：應該「早」併入 CRRT 或「等」若出現液體過多／代謝異常才啟動，仍是動態調整題。這樣的故事，提醒我們重症醫療不是勝利公式，而是每日與未知共舞的節奏。(重勝)
參考文獻
- Davenport A, Tolwani A. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury admitted to the intensive care unit. AJKD Core Curriculum 2025 (excerpt). 2025.
- Ronco C, Bellomo R, et al. Extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapies: technical and clinical integration. Critical Care Nephrology / Nephros version. 2019.
- Continuous Renal Replacement Therapy with Extracorporeal Membrane Oxygenation in Critical Patients. CHEST. 2024 (論文探討 ECMO+CRRT 實務考量) CHEST Journal
- Acute kidney injury in ECMO patients: incidence, risk factors and outcomes. Critical Care (BMC) 2021. BioMed Central+1
- Continuous Kidney Replacement Therapies: Core Curriculum 2025 (背景與技術更新) AJKD
