醫療險理賠金的計算
前段時間，客戶因健康檢查發現到身上的肺部及甲狀腺有腫瘤、節點的存在，
為了身體安全的考量安排了時間來進行切除，並將切除下來的組織來做化驗，
由於有住院的關係，向我詢問之前購買的醫療險是否能申請理賠呢?
因為健康檢查而進行後續切除的部分，在申請醫療險理賠通常沒有甚麼問題，
這是很常見的理賠情況，但是在這次的理賠結果中有發現到一個有趣情況，
花點時間整理出來，與各位來分享。
先確認保單條款(承保範圍及除外責任)
再次叮嚀各位，
不單只是這次的理賠申請，其實在處理任何一件的理賠申請時，
要先確認有買了甚麼保單，先確認一下保單的條款，
儘量不要憑藉著自己腦袋瓜的印象來回覆客戶問題，
以免傳遞錯誤資訊及訊息給客戶，再次叮嚀各位。
而這次的理賠申請，客戶在當初投保的內容是基本醫療、傷害保障，
也就是以一張簡單的主約，當時是用一張不還本失能險作為出單主約，
主約底下搭配實支實付醫療險及傷害險，是屬於規劃較基本的保障內容，
再次複習一下，目前銷售的實支實付醫療險仍是屬於分項給付限制的商品，
大概的給付項目可分為三個項目:
一、每日病房費限額；二、住院醫療費用限額；三、手術費限額，
依照各商品的條款約定，再來看各項給付項目要是如何來給付保險金，
通常我會在"住院醫療費用限額"、"手術費限額"這兩個給付項目會多留意些，
前者是留意條款寫法為概括式或是列舉式；
而後者則是條款的手術定義或是手術保險金給付的限制，
因為目前的醫療險條款，大多對手術定義已經採相對被保險人不利的定義，
在手術保險金給付卻又限制"進行的手術"
要符合係指符合健保支付標準 2-2-7(西醫手術)或是3-3-4(牙醫手術)列舉項目才給付
當我們進行的手術不是條款約定的 2-2-7或是3-3-4 內
保險公司是可以直接拒絕理賠。
理賠申請的結果
回到這次理賠，客戶投保的實支實付醫療險是前些年很熱門的商品，
投保的內容如條款圖片顯示，這藍色框則是之前相當常見的出單計畫別，
這次住院的收據如圖所示，整體醫療花費金額快16萬元左右。
知道了投保內容，實際醫療花費(各項明細)的支出金額後，
大概就能估算出保險公司實際核付的金額是多少了，
相信熟悉實支實付醫療險的讀者/夥伴們，能很快算出保險公司應給付多少保險金，
不知道你/妳/您計算出的金額是多少呢? 是否為13萬8呢?
理賠金額計算式:
一、每日病房費用保險金限額: 住院6天，每日限額最高3000元，給付1萬8千元；
二、住院醫療費用保險金限額: 在30天內為12萬額度，實際花費約14萬，給付12萬元；
三、手術費用保險金限額:因沒有實際手術費的自費金額，給付為0元。
我想應該大多數會算出這樣子的金額，
讓我們來看一下，保險公司最後理賠核定的通知單，
疑! 上面的金額最後怎麼是給付約14萬5千元左右呢?
是不是保險公司給錯了阿? 況且依照收據上的實際花費來看，
手術費項目的自費金額部分為0元，那怎麼會給付手術費用保險金阿?
各位，看到這核付的結果，有出乎您的意料嗎?
我們來思考一下，這理賠金最後是怎麼給付的呢?
理賠依據在於保單條款裡面
依照我們前面預估的計算式來看，病房費及手術雜費的部分是沒有問題，
這次住院，入住病房6天，每日限額最高3000元，給付1萬8千元；
住院雜費的部分實際花費約14萬，因為超過同一住院醫療額度，因此給付12萬元；
那手術費保險金的部分，這56%比例及核定給付的金額到底是怎麼來的呢?
首先這56%手術比例，其實在條款所付的手術列表上能找得到該進行的手術項目，
但收據上沒有實際自費金額，那為什麼要核付約7300元的手術費用保險金呢?
從該商品的"手術費用保險金"給付約定的文字來看，
「依全民健康保險規定其保險對象
應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，」，
而按照全民健康保險法第43條、第47條及健保施行細則等法律規定，
要求參加健保的保險對象在各就醫情況下要負擔各自就疫情況的部分負擔。
因此，回到我們商業保險過往的理賠給付習慣，
這次在雜費額度賠滿的情況下，
一般情況下，健保規定的部分負擔或者是不在健保給付範圍內的項目，
通常會以住院醫療費用(雜費)限額來給付，雖然這次收據上無手術費自費金額，
依照健保部分負擔的規定，是以當次治療的健保點數按比例計算出一個金額，
而這一個金額本身就是有包含手術費的健保點數，
換言之，它應該是符合條款所約定的"保險對象應自行負擔‧‧‧‧(後略)"，
保險公司將這部分負擔內的手術費部分以手術費保險金限額來給付，
這是為什麼在核付通知單上會有給付手術費保險金7300元的原因。
個人心得與感想
每一次的理賠申請，都很有可能出現出乎意料的理賠結果，
可能是少賠、可能是拒賠，也有可能是與這次的理賠好像多賠了一些，
不管是怎麼情況，其實都會有一個原因或是理由，
尤其是少賠、拒賠時，保險公司更要詳述、清楚說明，
而這次的理賠申請，保險公司也的確多賠了一些，
有興趣的各位，能回頭去看看醫院收據跟核付通知單上哪一地方有錯，
有發現，歡迎留言或是私訊給我討論囉，
對於上述內容有任何不清楚的地方或是
有其他保險問題、理賠爭議，
歡迎隨時來信或是加入line @818qvglk 留言給我，謝謝。
