區塊鏈技術：失智病歷趴趴走

13年，電子病歷交換從2009年上路至今，串接了全臺600多家醫院，近7,000家診所，讓醫療記錄更容易互相流通。臺灣每年轉診病患超過100萬人次，就算到其他醫院看診，醫生也能快速取得先前的病患醫療記錄來輔助診療。

不過，電子病歷交換發展了13年，還是無法滿足各種醫療照護情境的需求，尤其醫療資源嚴重不足的離島，更需要臺灣大醫院的支援。

一位長年定期親自飛到到連江縣失智患者家中，提供問診照護的醫生，臺北市立聯合醫院失智中心醫師就感嘆：「我常遇到患者醫療資訊不足的問題。」

區塊鏈（Blockchain ）比你想像得更貼近生活。2020年中旬，臺北市立聯合醫院推動醫療區塊鏈計畫--照護資訊整合平台，解決上述問題，利用智能型合約（Smart Contract），民眾可以授權醫護人員，來調閱自己的醫療資料，讓醫護人員掌握資訊、提供更好的照護服務。

該計畫負責人解釋，長期以來，民眾的醫療資料總是散落於各個機構，再加上服務分工越來越細，一個個案可能由數位工作人員服務，導致民眾常常要重複敘述自身問題，或是在不同醫院間奔波、申請病歷資料。

在照護資訊整合平台計畫上，民眾採取實名制註冊了照護授權 App 後，再透過區塊鏈智能型合約，來授權給特定醫療機構和工作人員調閱自己的醫療資料，民眾也可隨時修改或終止授權。

傳統醫院同意書多採概括同意概念，每次資料被使用時，未必會徵詢民眾同意，但利用區塊鏈特性，「可隨時通知民眾、保存所有同意記錄。」可以做到動態同意的功能，不論何時同意或重新同意，所有資訊皆須即時通知並記錄，全數保留。

再來，民眾可選擇授權機構，例如醫院或衛生所等，接著是授權人員，也就是可調閱醫療資料的人員身分，目前可授權行政人員、社服人員、長照人員、醫療照護人員等6種角色。最後則是指定授權期限，從1天、1周、1個月、1年到永遠授權不等。

當民眾授權驅動智能型合約後，在醫護人員端，就可透過民眾的身分證字號，從照護資訊整合平台上來調閱資料，打破了傳統電子病歷需要醫事人員卡、健保卡和機器卡等3卡的限制。而且，這個平台可在手機、平板和電腦上使用，不受空間存取限制。

如此，更能將智慧授權給其他醫院及診所醫師瀏覽，機構間轉診無須返院申請病歷，大幅提升轉診精確性及便利性。而區塊鏈特有的儲存及加密優勢，也能確實保障個人隱私與病歷的安全。

有鑑於離島問題嚴重，加上醫療照護資源有限，衛福部透過IDS計畫，鼓勵臺灣本島醫院醫護人員定期至離島提供服務。

執行醫療區塊鏈計畫--照護資訊整合平台，民眾就醫或居家照護時，也習慣至臺北市立聯合醫院、連江縣立醫院、政治大學、三軍總醫院、亞東紀念醫院、萬芳醫院等醫院看診，既使自己醫療資料，分散儲存於不同機構中，也能運用醫療區塊鏈計畫來輔助診斷，現場立即掌握相關資訊提供照護服務。

正說明這套平台採維持了現行機構的各自分散儲存機制，透過特有的閘道器（Gateway）、API等方式，來串聯合作的醫療機構至照護資訊整合平台。

而民眾直接在專用的手機App上進行授權，再透過背後運作的聯盟鏈智能型合約，讓醫護人員直接從院內的後台系統上，直接調閱獲得授權的病患醫療資料。民眾還可以隨時修改授權內容，調整授權資料的種類與時間，甚至是直接終止授權關係，可以擁有更大的資料自主權。

政府力推的「健康存摺」即是讓資料跨越院所藩籬，但仍是採用集中式，整合各醫院診所上傳之健保申報資料，朝以「病人為中心」來發揮效益；而區塊鏈技術可望使整體效益更為升級，經串連民眾所同意之於不同院所的就醫記錄與健康記錄，兼顧安全、隱私及系統間的互通性，達到「病歷共享、區域共照、醫病共好」的目標。

之前，一般醫療院所最常使用的是衛福部的電子病歷交換中心（EEC）系統，透過健保署閘道器，將資料上傳至集中式的EEC平臺，當其他醫院需要調閱病患資料時，就可透過EEC平臺來提供。近年來，健保署更進一步延伸EEC價值，發展出了一套健康存摺App，讓民眾在手機上直接查閱、下載自己的醫療紀錄。

照護資訊整合平台與EEC和健康存摺相比：首先，在架構上，照護資訊整合平台沒有集中式的管理平台，而是在民眾授權後，醫護人員可以透過整合平台來調閱他院最新的資料，不只降低資安風險，還具有資料同步的優點。而EEC上的電子病歷資料，來自各醫院將自家HIS系統的資料上傳，因此，「資料更新有時間差，無法同步，健康存摺也是。」

不只如此，可調閱的資料種類也不侷限於電子病歷內容，照護資訊整合平台甚至還包括了健康促進、醫療照護、長期照護、社家安全等四大類。不過，目前以醫療照護為主，其中又涵蓋了門急診醫令、出院摘要、出院準備、住院護理資訊系統（NIS）、各類檢查驗報告和各類評估報告等。

再者，不同於電子病歷只能交換HL7格式的檔案，照護資訊整合平台可調閱的資料格式也更沒有限制，不論是醫院原有醫療資料的儲存格式是PDF、HTML還是HL7格式，都可透過這個平台分享。唯一美中不足，平台不利傳輸大型檔案如高解析度的醫療影像，只能調閱文字檔案。

然而，因區塊鏈特性，照護資訊整合平臺的資料調閱不受時間限制，只要民眾將授權時間選為永遠，醫護人員就可永久查閱特定資料（除非醫院將病歷刪除），不像電子病歷和健康存摺，最多只能保存6個月或3年的資料。

面對分級，醫療以及長期照護的需求，健康醫療區塊鏈平台的啟用可望提高民眾轉診意願，建立「大病看醫院，小病看診所」的分級醫療，醫療如果更鏈結台灣會更好更健康。

醫院透過區塊鏈平台所共享的資料，無法竄改，且就算一家醫院因為某些原因而造成檔案遺失，另一家有參與區塊鏈平台的院所，其資料也還會留存。目前政府集中式地管理全台病患的資料，政府其實很容易成為被攻擊的目標，這是缺陷之一，就算再怎麼去防護，資安上都還是會有漏洞，政府目前也打算結合區塊鏈技術，進一步升級自身的「健康存摺」系統。

區塊鏈技術普遍用於加密貨幣中，透過分散節點技術，與訊息加密及不可竄改的特性，對於資訊安全而言無疑是一項技術上的革新，而現在區塊鏈技術更將走入民眾的生活中。加入區塊鏈技術，未來在機構間轉診不再需要紙本申請病歷，個人就醫資訊的隱私安全上升至新層級。

過去病患欲提取就醫過程中的病歷摘要、檢查影像與健檢資訊等，需到院親自書面申請，過程相當曠日廢時，成為民眾在轉診就醫時的痛點。而北醫首創將區塊鏈中所謂「分散式節點」技術落實於病歷中，將病歷以節點方式儲存，同時與逾百家社區診所合作，讓民眾的就醫資訊可於北醫及各診所使用，患者欲使用病歷只要先解密並授權於醫療院所，就可跳過以往繁複的病歷申請過程，以如同智能合約之形式分享過往的就醫資訊。

未來民眾只要加入北醫的「智鏈護照」即可享病歷上載區塊鏈服務，透過智鏈護照上的 QR Code 便可查詢患者於北醫的完整就醫紀錄，在院內的病摘、用藥資訊，以及相關檢查記錄亦會自動上傳雲端。同時在申請保險理賠時，保險公司亦接受區塊鏈病例，在申請理賠的過程中所需的病歷文件無須透過院內紙本申請，患者可將區塊鏈中的病歷授權分享於保險公司即可。

對於轉診醫院，民眾可直接在帳戶授權某一家小診所取得自己的病歷資料，而且是單項授權，因此不用擔心自己的其他就診資料被看見，或遭到濫用。整個授權流程其實有點像是 Line 加好友的模式，病患只要提供App的驗證QR code給診所醫生，醫生再透過 Ap p掃描取得授權，便能瀏覽病患所授權的病歷。病患設定指定病歷的使用有效時間，過期便無法再點開瀏覽。

區塊鏈技術因比特幣而生，自2009年問世以來，13年過去了，應用場景從最初的數位貨幣，一直到後來的公共治理、食藥品認證等產業應用案例，不斷演進。

起初的區塊鏈1.0以虛擬貨幣為主，區塊（Block）是指一頁一頁的帳本，記載了交易明細，鏈（Chain）則是以密碼學原理的Secure Hash技術設計，將區塊串聯後，成為不可竄改的帳本。

而其特別之處，在於能跳過中介機構，透過分散式帳本（Distributed Ledger），讓所有參與者以點對點方式來支付。此外，區塊鏈還具備自動同步的特性，因此網路中所有帳本內容皆相同。而比特幣網路，就擁有跨國運作、無監管、無KYC（實名制）、無AML（反洗錢）等特點。

而區塊鏈2.0的代表技術是以太坊（Ethereum），在比特幣的基礎上，增加了智能型合約，來發展區塊鏈多元應用。

智能型合約是個能夠部署、執行於區塊鏈上的應用程式，透過事件觸發來自動執行，但也因此需要外部可信賴的事件來驅動，「扮演中間人角色。」也因此，智能型合約不只能應用於虛擬貨幣和金融交易，還可用於食藥生產履歷、證書、同意書、授權、醫療等資訊記錄。

照護資訊整合平台機制不只要在地區上擴展，還要在串接的資料種類上擴增，要融合衛政、社政、民政等三大領域資料，達到以家庭為核心、社區為基礎，發展出醫療、居家、社區、長照的無縫照護服務。

然而，公有鏈缺乏了資料隱私和無KYC機制兩大因素，讓企業難以採用。為改善這些因素，便發展出私有鏈，也就是只應用於組織內、不對外開放，其去中心化程度低，節點也採資格限制（Permissioned）、數量也較少（少於100點）。

而聯盟鏈則介於兩者之間，對特定組織開放，形成跨組織聯盟共用的區塊鏈，比如數家銀行一起成立自有聯盟鏈。就去中心化程度來說，聯盟鏈介於私有鏈與公有鏈，節點也採資格限制、數量也較少。