每日金句系列：瑞士奶酪理論與飛機空難
例如，在典型的空難事件中，當時天氣情況通常不佳，不一定是非常糟的天氣，還是不好，因此對機長心理造成壓力。在大多數的空難中，飛機都有誤點的問題，所以機長必須趕時間。所有的空難事件中，有五二%機長在事發當時，已經十二個小時以上沒睡覺，代表當時精神不濟，無法靈活思考。有四四%正、副機長未曾共事，因此兩人的配合度不好。
然後，開始出現失誤，而且不只是一個失誤。在典型的空難事件可以發現七個連續失誤，這些失誤都是人為過失。例如，機長或副機長犯了一個錯，這個錯誤本身不是什麼大問題，但接下來又有人犯錯，此時也還不足以釀成大禍，但是他們又犯了第三個錯，就這樣一個失誤接著一個,累積起來最後就變成大災難了
書名：忘記的
作者：當然不知道
大叔的心得：
剛剛看到一則新聞，某官員答詢中提及停電事故是因「乳酪效應」才引發重大疏失。於是大叔趕緊查了一下什麼是「乳酪效應」。
根據維基百科上的解釋：瑞士奶酪理論。
主要是講，瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過。只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現。
大叔忘記在那一本書看到以下這段話，『在典型的空鞋事件可以發現七個連續失誤這些失誤都是人為過失』。照這段話來思考的話，那麼無論是任何方面的失敗，如公司治理、交通安全、投資理財都跟上述是雷同的。
一起空難事件絕對不會是因為一個飛安問題就會立即導致失事發生，更多時候是因為連鎖反應才會造成無法挽回的悲劇發生。
投資也是啦，你把每個單獨的投資決策分開來看，都很難有致命的風險，但是很多意外並非由單一風險所產生，而是由一種連鎖效應所導致的。
什麼非自願性離職或無薪假，然後經濟壓力大到精神不佳所以不小心出車禍，最後導致你需要在股市低點時賣股過生活，而造成你失業的崩盤的可能只是一個交易員的肥手指所導致。
*.肥手指是指交易員按錯鍵盤，導致交易出錯，並令公司遭受慘重的損失。這些行為在業界裏被戲稱為肥手指
複雜系统最後會失零的原因都是多樣性的，通常無法挽救的大問題都是由一個小問題開始，而且每次可能由不同的小問題開始爆發，最後再引發類似的系统連續性失效。
那麼請問你：真正的問題在小問題本身，還是你的系統不夠強壯？兩者都是啦，不過前者簡單還是後者簡單處理？當你把所有小問題都解決了，自然就不會有大問題，這樣你才有機會邁向一個夠強壯的系統。
如果你連本身系統小風險都不能先面對，等出事只會怪外部的系統風險，這樣你頂多只是自欺欺人而已，就像.....當KD買賣失靈就只會說：大不了套牢啊。
如果連這種投資小問題都不能有效解決，那你的投資飛行之旅遲早會失事的。
589會員
285內容數
我是FC大叔，一個滿滿指數化投資魂加上資產配置骨的中年職場打工蟻，大叔只賣笑不賣身，大叔不彎腰撿肥皂$，大叔沒有財務自由，大叔只有言論自由！大叔不是裝瘋賣傻，大叔這是幽默好嗎？
留言0
查看全部
你可能也想看
Google News 追蹤
/
大家現在出門買東西還會帶錢包嗎
鴨鴨發現自己好像快一個禮拜沒帶錢包出門
還是可以天天買滿買好回家(?
因此為了記錄手機消費跟各種紅利優惠
鴨鴨都會特別注意銀行的App好不好用！
像是介面設計就是會很在意的地方
很多銀行通常會為了要滿足不同客群
會推出很多App讓使用者下載
每次
飛安事故通常是多重因素交織而成，少了其中一項飛機也許就不會墜毀。瑞士乳酪理論將一連串的錯誤形象化，若能在風險管理中提早識別疏失，便能有效防止悲劇重演。
本篇文章探討了航空服務中常見的意外情境—潑灑。例如乘務員不小心打開汽水、啤酒造成液體噴濺的趣事。這不僅展示了機艙服務的挑戰，也讓人感受到艙內的幽默氛圍。
昨天看到一位哈佛心理學家在談「失敗」這件事，她認為失敗分三種：
第一種是「基本性的失敗Basic Failure」，也就是我們常說的「低級錯誤」，一般這種失敗都是人為且單一的因素，但是造成的後果有大有小，小的可能是做菜時把鹽錯放成糖；大的可能是某銀行行員因操作錯誤把原定的八百萬元按成八億元⋯⋯
以前在公家單位，很多同事，尤其是長官很排斥投資理財，美其名是怕員工因為投資理財而耽誤工作，實際上真正的原因還有更多，今天我就利用這篇文章來剖析公務機關為什麼排斥投資理財這件事情(民間企業也可以適用)，我覺得主要理由有三：
1) 1990年的崩盤
回想兩個字「鴻源吸金案」(相關新聞：台灣首家老鼠會
賽局理論聽起來很困難，日常生活中應該遇不到吧。你這樣想就錯了，日常生活當中，處處隱藏著「賽局理論」的影子，只是我們沒有察覺罷了，作者希望透過老鼠父女的角度，教大家認識日常生活中可見的「賽局理論」，然後幫助大家針對各種煩惱的事做出相對好的決策。
波音公司首席執行官戴夫·卡爾霍恩在阿拉斯加航空一架737 Max 9飛機門塞故障的事件後，公開承認公司的錯誤，這導致了該特定飛機型號的停飛，根據聯邦法規的要求。
最近日本發生嚴重的降落事故，近來文章又剛好聊到飛機的運作，就順便來聊聊航空事故。
航空事故是指航空器因為人為或非人為因素導致事故出現，可以按嚴重性分為三大類：航空器失事（或稱「空難」）（Accident）、航空重大意外（Serious Incident）和航空意外（Incident）。航空器失事需
上次聊完航空業從業人員的工作狀況，其實航空公司的地勤還是機組人員，除了處理旅客與行李之外，民航客機的購買、維修與駕駛，其實也有許多重要細節須加以嚴格遵守，否則輕則增加飛行風險，重則空難馬上發生，飛機維修的部分因涉及專業知識在此就簡單帶過，但飛機維修比起一般車輛與船隻的維修，遵守維修手冊上的維修方式是
/
大家現在出門買東西還會帶錢包嗎
鴨鴨發現自己好像快一個禮拜沒帶錢包出門
還是可以天天買滿買好回家(?
因此為了記錄手機消費跟各種紅利優惠
鴨鴨都會特別注意銀行的App好不好用！
像是介面設計就是會很在意的地方
很多銀行通常會為了要滿足不同客群
會推出很多App讓使用者下載
每次
飛安事故通常是多重因素交織而成，少了其中一項飛機也許就不會墜毀。瑞士乳酪理論將一連串的錯誤形象化，若能在風險管理中提早識別疏失，便能有效防止悲劇重演。
本篇文章探討了航空服務中常見的意外情境—潑灑。例如乘務員不小心打開汽水、啤酒造成液體噴濺的趣事。這不僅展示了機艙服務的挑戰，也讓人感受到艙內的幽默氛圍。
昨天看到一位哈佛心理學家在談「失敗」這件事，她認為失敗分三種：
第一種是「基本性的失敗Basic Failure」，也就是我們常說的「低級錯誤」，一般這種失敗都是人為且單一的因素，但是造成的後果有大有小，小的可能是做菜時把鹽錯放成糖；大的可能是某銀行行員因操作錯誤把原定的八百萬元按成八億元⋯⋯
以前在公家單位，很多同事，尤其是長官很排斥投資理財，美其名是怕員工因為投資理財而耽誤工作，實際上真正的原因還有更多，今天我就利用這篇文章來剖析公務機關為什麼排斥投資理財這件事情(民間企業也可以適用)，我覺得主要理由有三：
1) 1990年的崩盤
回想兩個字「鴻源吸金案」(相關新聞：台灣首家老鼠會
賽局理論聽起來很困難，日常生活中應該遇不到吧。你這樣想就錯了，日常生活當中，處處隱藏著「賽局理論」的影子，只是我們沒有察覺罷了，作者希望透過老鼠父女的角度，教大家認識日常生活中可見的「賽局理論」，然後幫助大家針對各種煩惱的事做出相對好的決策。
波音公司首席執行官戴夫·卡爾霍恩在阿拉斯加航空一架737 Max 9飛機門塞故障的事件後，公開承認公司的錯誤，這導致了該特定飛機型號的停飛，根據聯邦法規的要求。
最近日本發生嚴重的降落事故，近來文章又剛好聊到飛機的運作，就順便來聊聊航空事故。
航空事故是指航空器因為人為或非人為因素導致事故出現，可以按嚴重性分為三大類：航空器失事（或稱「空難」）（Accident）、航空重大意外（Serious Incident）和航空意外（Incident）。航空器失事需
上次聊完航空業從業人員的工作狀況，其實航空公司的地勤還是機組人員，除了處理旅客與行李之外，民航客機的購買、維修與駕駛，其實也有許多重要細節須加以嚴格遵守，否則輕則增加飛行風險，重則空難馬上發生，飛機維修的部分因涉及專業知識在此就簡單帶過，但飛機維修比起一般車輛與船隻的維修，遵守維修手冊上的維修方式是