例如,在典型的空難事件中,當時天氣情況通常不佳,不一定是非常糟的天氣,還是不好,因此對機長心理造成壓力。在大多數的空難中,飛機都有誤點的問題,所以機長必須趕時間。所有的空難事件中,有五二%機長在事發當時,已經十二個小時以上沒睡覺,代表當時精神不濟,無法靈活思考。有四四%正、副機長未曾共事,因此兩人的配合度不好。
然後,開始出現失誤,而且不只是一個失誤。在典型的空難事件可以發現七個連續失誤,這些失誤都是人為過失。例如,機長或副機長犯了一個錯,這個錯誤本身不是什麼大問題,但接下來又有人犯錯,此時也還不足以釀成大禍,但是他們又犯了第三個錯,就這樣一個失誤接著一個,累積起來最後就變成大災難了
書名:忘記的
作者:當然不知道
大叔的心得:
剛剛看到一則新聞,某官員答詢中提及停電事故是因「乳酪效應」才引發重大疏失。於是大叔趕緊查了一下什麼是「乳酪效應」。
根據維基百科上的解釋:瑞士奶酪理論。
主要是講,瑞士起司在製造與發酵過程當中,很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起,正常情況下,每片起司的空洞位置不同,光線透不過。只有在很極端的情況下,空洞剛好連成一直線,才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因,而是多個問題同時出現。
大叔忘記在那一本書看到以下這段話,『在典型的空鞋事件可以發現七個連續失誤這些失誤都是人為過失』。照這段話來思考的話,那麼無論是任何方面的失敗,如公司治理、交通安全、投資理財都跟上述是雷同的。
一起空難事件絕對不會是因為一個飛安問題就會立即導致失事發生,更多時候是因為連鎖反應才會造成無法挽回的悲劇發生。
投資也是啦,你把每個單獨的投資決策分開來看,都很難有致命的風險,但是很多意外並非由單一風險所產生,而是由一種連鎖效應所導致的。
什麼非自願性離職或無薪假,然後經濟壓力大到精神不佳所以不小心出車禍,最後導致你需要在股市低點時賣股過生活,而造成你失業的崩盤的可能只是一個交易員的肥手指所導致。
*.肥手指是指交易員按錯鍵盤,導致交易出錯,並令公司遭受慘重的損失。這些行為在業界裏被戲稱為肥手指
複雜系统最後會失零的原因都是多樣性的,通常無法挽救的大問題都是由一個小問題開始,而且每次可能由不同的小問題開始爆發,最後再引發類似的系统連續性失效。
那麼請問你:真正的問題在小問題本身,還是你的系統不夠強壯?兩者都是啦,不過前者簡單還是後者簡單處理?當你把所有小問題都解決了,自然就不會有大問題,這樣你才有機會邁向一個夠強壯的系統。
如果你連本身系統小風險都不能先面對,等出事只會怪外部的系統風險,這樣你頂多只是自欺欺人而已,就像.....當KD買賣失靈就只會說:大不了套牢啊。
如果連這種投資小問題都不能有效解決,那你的投資飛行之旅遲早會失事的。