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你很想問,但是精神科醫師不想回答的30個疑惑 Ch.9 ─ 為什麼醫師沒辦法清楚告訴我生病的「原因」?

2022/11/16閱讀時間約 7 分鐘
本章接續上一章內容,討論其他幾個與「診斷」相關的常見問題。

★我的診斷為什麼很奇怪?

下載「健保行動快易通」App以後,我發現自己的診斷很奇怪。明明只告訴醫師我睡不著,為什麼診斷卻是憂鬱症?

除了上一章「為什麼不同醫師給我的診斷不同?」提過的原因以外,另一個常見理由是「健保考量」:某些藥物只有特定診斷才能開立,某些治療只有特定診斷才能進行。後者在「外科系」中(外科、婦產科、耳鼻喉科、眼科等)較常見,在此僅就「藥物」部份進行說明。
首先要說明藥品仿單標示外使用」(off-label use)這個重要概念。
每一種合法藥品都會有「仿單」(亦即說明書),雖然一般看診領藥時不會拿到(除非特別向藥師要求),但是在健保局網站的「健保用藥品項網路查詢服務」頁面可以查到詳細內容。
仿單內容不但非常嚴謹,其中列出的「藥物適應症」(indication)更是極為保守、且限制很多。箇中理由不難理解:治療後若是發生「萬一」時(嚴重副作用、甚至死亡),仿單內容將會大大影響後續法律責任之釐清與判別(是藥廠的責任?醫師的責任?或是病患自己的問題?)。
然而醫師基於藥理學知識、國內外最新文獻報告、治療經驗等諸多考量,在可以使用的藥物有限、效果又不理想之際,判斷(目前仍未納入適應症的)某些藥物對病患「利多於弊」之後,就會考慮「off-label use」。

問題是,這種方式的藥物選擇、使用,往往會造成健保申報時被核刪,也就是醫師不但無法領到藥費(因而損失購藥成本),甚至還會被罰款(藥價的數倍至數十倍不等)。
理論上,若是在被核刪後附上參考資料與詳細說明,就有機會得到「平反」並取得費用補付。然而這只是「理論上」,更別提還得額外花費許多時間準備資料、填寫說明。
因此,另一個更為方便的「上有政策、下有對策」之道,就是在病歷紀錄中增加一個病患並沒有、但是符合該藥物適應症的診斷。
身心科臨床最常見的例子,就是單純「失眠」的個案:醫師為了預防藥物成癮而減少開立安眠藥、鎮靜劑,因此開立某些具有放鬆、鎮靜效果的抗憂鬱藥物以改善睡眠。雖然立意良善,但由於這是「off-label use」,因此索性加上一個「輕鬱症」的診斷以省卻後續健保申報麻煩。
當然,不可否認也有極少數害群之馬,為了賺取額外收入(「藥價差」以及藥廠之「回扣」),將根本沒有憂鬱症、躁鬱症、思覺失調症的個案硬是「安」上這些診斷,以便開立較為昂貴的藥物。相關內容於社會新聞中都可查到資料,在此就不指名詳述了。
另一個緊接而來得慎重面對的是「診斷」與「保險」的關聯 — 被安上自己根本沒有的疾病,結果影響到日後有需要申請保險時的資格認定,這可就不是件小事了!後續章節對此會有進一步說明。
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*經歷:國泰醫院身心科醫師,敦南心診所院長。 *專長:橫向及跳躍思考,全面性整合思考。兼具心理學、精神醫學背景,看診超過萬人實務經驗。廣泛涉獵身心靈理論,如整合理論、奇蹟課程、奧修、賽斯等。 *寫作內容:心理學、精神醫學、感情、婚姻、教養、旅遊、財經、小說。 *夢想:提升人類心靈層次、進而改變世界。
從小我就是個怪咖,想讀哲學系、文學系,結果當上醫師。27歲工作一年後離職當SOHO,不到3個月就投降回醫院。33歲自行開設診所,2021決定開始人生下半場。醫師生涯19年半以來,聽過無數故事,看遍無數人性。加上廣泛涉獵眾多雜學,創作內容遍及身心靈、感情、婚姻、教養、人生、旅遊、財經、小說等領域。
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