〈瘋靡雙週報〉第52期：要看精神科，醫院好還是診所好？這個醫師適合我嗎？
主編：海豹居士
副編：邊圓人
副編：邊圓人
一、人物介紹：
- 海豹居士：住院醫師時期在精神專科醫院受訓，現為社區診所兼任主治醫師。
- 邊圓人：精神病人，在醫學中心看診長達七年，近一年前改至社區診所就診。
二、醫生視角：診所和醫院的差別在於？
（一）藥物的健保核刪：
我（海豹居士）覺得一個最主要的差異是，醫院在健保核刪上的規定是比較寬鬆的。因為健保核刪的邏輯上通常都會假設大醫院的病人比較嚴重，所以可以用比較多種藥物。甚至有一些醫院是包裹審查，意思就是如果整體的支出沒有超過一個額度，就不用進行抽審，這樣開藥上壓力就更小。尤其是像憂鬱症的病人，如果病情比較嚴重，在比較大的醫院我可以開到兩種以上的抗憂鬱劑，所以就會覺得沒有什麼壓力。但是在診所的話壓力就蠻大的，因為在診所抗憂鬱劑都只能開一種，開兩種以上就會被健保核刪。所以，醫生只要開兩種抗憂鬱劑就核刪其中一種，如果開三種就核刪兩種藥物。為了避免被核刪與放大回推，在診所端的處理方式就是如果病人需要兩種以上的抗憂鬱劑，就申報成本最高的那一種藥物，其他藥物的費用由診所自行吸收。
我會覺得這種規定很不合理，因為其實很多嚴重的病人也會來診所，而且診所也本來就有能力去照顧這樣的病人。更何況，也不是說用兩種抗憂鬱劑的病人就一定比較嚴重，有些族群就是一定要使用兩種抗憂鬱劑，但使用後就可以大幅改善。
所以，我在診所開藥時比較需要有成本概念，要知道哪種藥物成本高、哪種成本低，選擇申報成本高的藥物，然後成本低的藥物就診所自行吸收。比較麻煩的是，如果就覺得這個病人應該要用兩種貴的藥物的時候，就會比較苦惱啦。但基本上如果病人有需要，我還是會開的。
- 小知識：什麼是「審查」、「核刪」與「放大回推」？
關於全民健康保險可否給付藥物或醫材，必須要經過審查。健保署的審查大致可分兩大類，第一類是事前審查，例如醫師在使用特定藥物前必須向健保署提出申請，經審查通過後才能執行。第二類是事後審查，這是最主要的審查方式，包括隨機抽審與立意抽審。所謂的「核刪」，就是健保署審查認為該筆藥物沒有必要在保險範圍內開立，不給予該醫師所屬醫療機構相關保險給付。更簡單一點來說，如果健保署審查認為某一筆藥物不予給付，等於這筆藥物的費用要由該醫療機構自行吸收。另外，因為審查是抽樣進行，所以往往會以一定的比例放大回推，造成醫療機構需要自行吸收該筆藥物的數倍費用。
（二）假設我的家人今天有精神病（psychosis）*症狀，會推薦去診所或醫院？
我覺得有要考量兩點：
一點是看這個病人自己對於服藥的意願高不高，或是願不願意跟醫生討論溝通。如果願意服藥的話，我覺得去診所看還不錯。但是如果對藥物本來就有點抗拒的話，可能就會需要長效針劑，那我就會覺得就沒辦法待在診所，因為診所不太有辦法提供針劑這個選項。
一點是看這個病人自己對於服藥的意願高不高，或是願不願意跟醫生討論溝通。如果願意服藥的話，我覺得去診所看還不錯。但是如果對藥物本來就有點抗拒的話，可能就會需要長效針劑，那我就會覺得就沒辦法待在診所，因為診所不太有辦法提供針劑這個選項。
第二點是關於口服藥物的選擇性。不只是針劑，抗精神病藥的口服藥物選擇通常也會比醫院少很多，原因是診所通常這類型的族群比較少，所以就不會進太多這類的藥物，或進的較不齊全。例如，有一個很好用的抗精神病藥叫做aripiprazole，而在診所裡使用多半是使用在憂鬱症的病人身上，所以會是劑量比較低的版本（兩毫克或五毫克），但如果是有精神病症狀的思覺失調症患者的話，通常會需要十五毫克以上，所以如果思覺失調症的病人來診所看診，很可能會吃到三顆以上的藥物，就會感覺到吃的藥丸的數量比較多，感覺可能會差一點。
另外，抗精神病藥也是一大類會被健保核刪的藥物。在診所，一名病人只能開一種抗精神病藥，如果要同時用第二種的話，就不免需要用便宜的，畢竟費用需要診所自行吸收。通常，思覺失調症的病人就是會用到抗精神病藥的主要病人族群，但這類病人在診所比較少這樣。
綜合來看，我會覺得輕症的精神病病人適合在診所看，重症一點、需要比較多藥物或是長效針劑治療的精神病病人，可能大醫院會更適合。
- 註：「精神病」（psychosis）症狀主要是指妄想和幻覺這類比較奇特與脫離現實的症狀。
（三）通常原廠藥一定會比學名藥貴嗎？還是不一定？
絕大部分同一個成分的原廠藥會比學名藥貴啦。我覺得會有一點點影響診所開學名藥或是原廠藥，就是因為通常學名藥利潤會比較大一點這樣。所以的確就是如果病人沒有特別講的話，可能會是以學名藥為主，因為理論上來說，學名藥和原廠藥的藥效是一樣的。但是，有些藥在臨床上偏偏就是感覺有一點不一樣，那通常醫生...我自己的話，我是會依照我過去開給病人吃藥的經驗，就是說如果某學名藥物病人吃的感覺跟原廠藥一樣的話，那我可能就會傾向就是說都開學名藥為主，因為既然藥效是一樣的話，那當然就是沒有關係；但是如果很多病人都覺得某某原廠藥吃起來好像明顯藥效比較好，那我就不會以學名藥為主，而更可能以原廠藥為主。
病人代表邊圓人説：「天啊，我發現我好像奧客，我都是要求要吃原廠藥。」
OK啊，沒關係啊，我覺得病人是可以要求的，如果說你兩個都試過，就是覺得原廠藥比較好，那我覺得你當然可以要求吃原廠藥。那如果你只有吃過一個，但是你不信任學名藥，那我覺得也沒關係。總之你可以要求啊，這是你的權益嘛。所以問題只是看那家診所有沒有同時進原廠藥和學名藥啦，如果只有進其中一種，病人就沒有別的選擇。
病人代表邊圓人：「所以醫院開原廠藥的機率會比較高？」
其實也不一定，因為雖然大醫院有很多藥可以選擇，但其實現在很多醫院也會鼓勵醫生開藥的時候選擇藥價差比較大的藥物（這樣醫院可以賺比較多），那通常都是學名藥。所以我覺得主要是看醫生的經驗和判斷。
三、病人視角：我要如何判斷這間診所／醫院、或這個醫師適合我？
在精神疾病的治療中，治療關係是至關重要的，因為初始的調藥期難免會經歷難受的副作用、試到不合適的藥，因此能否熬過這段磨合期，端看對醫師的信任和雙方充分溝通；如果沒有建立好的治療關係，很可能就會因遭遇諸多困難而放棄了。
我（邊圓人）認為應該給醫師至少兩次機會——第一次初診及第二次複診。從初診可以感受到該醫師是否值得信任、溝通起來是舒適的、也願意花費足夠的時間詢問病史；從複診則可以知道該醫師的調藥習慣，如詢問藥物效果是否足夠詳細、是否將病人主觀的感受納入參考等等。
以下為我省視自己多年的看病經驗，彙整了幾個可以在看診時留意的面向。
（一）交通方式與距離
在急性期或調藥期間，精神科的回診很頻繁，可能達到一週一次。試想，在憂鬱的時候連起床的動力都沒有，何況還要坐很久的車才能回診，想到就令人卻步，不想出門了。也因為精神科重視長期的治療關係，持續看同一個醫師是最好的，請想像這個關係至少會持續半年，你或許不會想要花大量的交通費、耗費大量的交通時間。
倘若真的沒有動力出門、回診，我的方法是在回診的同一天，安排另一個自己喜歡的行程，比如我喜歡看電影，就會找順路的電影院和適當的場次看場電影，讓自己累積更多好的出門經驗。
（二）診所的掛號、收費等等制度
回診精神科最令人痛苦的經驗之一，莫過於在候診區枯等了幾個小時，才終於輪到自己，而自己之後還有一大串名單，醫師沒有辦法好好聽你說話、給予回饋。
多數醫院是採取事先掛號的制度，若有設立網站供查詢現在的診號，在自己的診號快到時才去醫院，或可減少等待的時間。但這也不必然，因為每個人的看診時間長短不一，你很難掌握自己應該提前多久出發。
有些診所亦採取預先掛號制，但另一些則是現場掛號——在門診時段開始前，就會有人龍排在診所外，待診所一開門，就照著先來後到的順序決定診號。這樣的好處，是提早到的人基本上會搶到比較前面的診號。
不論是醫院或診所，另一個可以留意的面向是每節門診是否有限制掛號人數。若上限較高，則可能人數會很多，影響到每個人可以在診間的時間；若有嚴格管理上限、收較少病人，則雖然比較難搶進名額，但每個人被分配到的時間也相對就多了。
我自己會想像身心狀況最糟的時候，那間診所／醫院的候診區是否會太擁擠、太嘈雜，導致心理壓力無法負荷。雖然候診區的舒適度可能較容易被忽視，但由於是每次回診時要待最久的地方，我認為還是要仔細體會候診環境的品質。
如果實在是等太久了，候診區又不舒適或者坐不住，醫院／診所附近有適合走走逛逛的地方嗎？如果有喜歡的咖啡店、書店、或其他空間，那也是一個度過等待時間的好去處。
另一個無法忽視的就是收費了。收費通常包含掛號費及部分負擔，後者會因醫療院所的層級有高低之別——由高至低依序是醫學中心、區域醫院、地區醫院，最後是基層診所。若經濟拮据的話，則必須將這點納入考量。不過也有例外，如持有「精神科」重大傷病卡（其他科別的重大傷病卡無法適用），則部分負擔可以全部免除，大大降低了就醫的成本。
（三）醫師的專業領域、溝通能力與彈性
在選擇醫師時，可以先上網查找醫師的專業領域，判斷方式之一即醫師是否有次專科執照。以年齡為例，兒童青少年、成人、和老年人就屬於不同的次專科；論就醫的原因，則有成癮專科、家暴暨性侵害防治專科等等。不過，執照並不能完全反映醫師的臨床能力，還是得親自體會診間內的互動，才能進一步下判斷。
那麼，在診間可以觀察什麼呢？首要的是醫師的溝通能力，因為精神科的診斷無法藉由儀器測得，全都仰賴會談中所獲得的資訊，因此會談技巧是很重要的。會談技巧包含的不僅有醫師問問題和解釋診斷的能力，還包含了「傾聽」的能力——診間內的互動應該是雙向的，醫師會給病人說話、問問題的機會嗎？初診最後一部分就是開藥，可以觀察醫師是否有詳細說明他開了什麼藥？包含藥物的名字、為什麼要開這個藥、可能的效果及副作用的是什麼、回家後服藥的時間和注意事項等等。
在第一次複診的時候，可以觀察醫師如何看待你對藥物的主觀感受——他會如何歸因這些不適分別是那一種藥的副作用？他的判斷是完全依照藥廠給的藥物仿單，或者會視個別狀況考慮不同的可能性？我自己認為後者是較好的，因為藥物作用在每個人身上的方式有無數種，如果自己受到副作用的不適所苦，這樣的經驗卻沒有辦法獲得醫師承認，那麼之後可能會漸漸放棄跟醫師溝通、甚至放棄吃藥和回診。
（四）你的主觀感受是最重要的
前面幾段中，我提到了自己從多年就醫經驗中提煉的想法，但最重要的其實並非這些建議，而是你自己在就診過程中的主觀感受。比如，我遇過每週從中部搭高鐵到台北回診的病友，因為他有很大的回診動機；我也遇過不想跟醫師談太多的病友，希望每次回診時只要討論藥物就好，不用談論其他生活事件，或者評估自己最近的狀況穩定，只想拿完藥就離開，省去候診的漫長等待。有的人希望醫師多一些權威，給自己明確的建議和規範，甚至是嚴格的監督生活作息和服藥狀況；有的人希望醫師不輕易給出價值判斷，希望自己在治療關係中感受到被無條件的接納。請相信自己的感受，我認為這是比追求名醫、別人的推薦、網路上的評價、任何病友或專家的建議等等都更重要的判斷標準。
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