想要割掉自己陰莖的血友病男孩
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此文節錄自《國際精神分析期刊》的〈個案研究:一例創傷性血友病男孩的分析〉
作者介紹了一個從4歲血友病男孩的病例，每周進行心理分析四次，一共持續兩年半。本文作者的分析技術基於發展的觀點，並詳細說明反移情的限制、遊戲和解釋的使用。她理解男孩的症狀（寧願是個女孩，要求切斷自己的陰莖、希望死亡）是作為防禦去勢的恐懼，而這樣的內心恐懼被男孩現實生活中不斷重復且帶有實際威脅的醫療處遇，和對自身身體組成的潛在焦慮給擴大。
Mick（米克）是一個容易與人互動、耀眼迷人、身體有肌肉的4歲男孩，深色的捲髮，橄欖色皮膚。他患有中度嚴重血友病，需要在家中注射凝血因子和醫院靜脈注射以治療。米克經常受傷，並威脅要自殺。他害怕黑暗和怪物，尤其是在晚上；他會偷偷摸摸地儲藏食物。
米克更喜歡和女孩們一起玩；他會興奮但同時帶有罪惡感地穿著姐姐的衣服，在來諮詢的前一年，他表示希望變成一個女孩。米克在遊戲中表現活躍，無所畏懼，並對受傷的風險渾然不覺。然而，一旦受傷，他就害怕針頭，和哥哥（米克的哥哥也是血友病患者。）不一樣的是，米克拒絕接受靜脈注射治療。
醫院裡負責治療米克的血液學家建議米克尋求心理治療協助，因為米克堅持希望切斷他的陰莖，他成為一個女孩，然後死亡。
米克是家中老么，上有哥哥和姊姊。因為兩個孩子的血友病狀況，米克母親放棄了她作為圖書管理員的工作，全職照顧他們的特殊需要，讓孩子們完全依賴她。米克爸爸是一名警官，他勇敢面對自己的恐懼，他希望孩子們也能如此。
父母表示米克是一個快樂、可愛的嬰兒；2歲時開始接受大小便訓練，但仍偶爾出現在白天時尿濕和大號的狀況。米克是非常活潑好動(但不是過動症)，他有時會鬧脾氣，需要大人規範和約束，比如在角落里罰站或輕微的打屁股。米克3歲時，因爲輸注受污染的血液而感染肝炎，隨後他的大便控制能力因腹瀉而加重。
總體來說，米克遭遇了不少的喪失:因為他有感染其他孩子的風險，他失去了學前教育和早期教育及社交的所有好處；當他搬到城市接受高度專業化的血友病和肝炎治療時，他失去了在中西部的家。
雖然米克缺乏和同齡兒童的相處經驗，不過他的社交能力發展仍是不錯。
因為血友病和肝炎帶來的限制讓米克回到了母親的照護之下。米克十分需要母親來滿足他需要被保護、教育和被照護的需求，米克會以對母親的專橫跋扈來否認他的受傷的感受、恐懼、脆弱感和依賴。
當米克身體受傷的時候，他強大的父親會接手照顧米克的責任。為了避免住院造成的創傷，米克的父親接受靜脈注射的專業訓練，以便能在家中為米克提供治療。但這種積極的好處卻被負面影響所抵消--米克害怕自己的父親是一個無所不能、有可能閹割他的人。原本孩童心中幻想的俄狄浦斯情結，對米克來說卻是有真實的支持，因此他難以完成俄狄浦斯階段的發展需求。
潛意識裡，米克覺得做一個像姐姐一樣的女孩更安全，這樣父親就沒有理由像對待米克那樣用針頭傷害她。所以在米克的幻想中，作為一個女孩，他不會被戀母情結的對手傷害，還會得到他的愛。這種安全感對米克來說尤為重要，因為他的血友病讓他身體虛弱，還因為他認為他對母親的依戀可能會讓他的父親嫉妒。儘管米克的生理和行為上的困難和挑戰，米克的父母對他們的孩子保持高度積極的看法。
與血友病相關的家庭動力與臨床文獻探討
血友病多數是遺傳性疾病，造成人體無法凝血形成血塊來止血。這導致病人受傷後流血時間更長，易於淤青，和增加關節積血或腦出血的機率。因為血友病為X染色體隱性遺傳，大部分的病患是男性。
有些病友的出血似乎是自發發生的，但在米克的情況下，它只發生在受傷後。血友病患兒出血後會有疼痛感，很多父母為了保護孩子選擇禁止或約束孩子的活動與行動，或接受靜脈注射的專業訓練以便能為孩子提供及時的治療。即時且迅速的治療可最大限度地減少對關節和組織的損傷。
相較於送醫院進行治療，血友病患兒在受傷後由父母在家中進行注射通常被認為內心創傷會較小，但是父母的在家處遇會加強孩子的依賴性和對過於強大的父母的恐懼(Agle，1975；Klein和Nimorwicz，1982)。孩子的反應可能是依賴、被動的態度，或者是害怕冒險，或者引發親子關係衝突。
作為基因攜帶者的母親，可能會因為孩子的痛苦和恐懼而自責(Browne等人，1960)。可以理解的是，有些母親過度保護孩子，這使得一些兒子變得依賴他人，將父親推開（親子的三角關係中：因為母子過於靠近，父親被排擠在外）；或是有些兒子則反抗母親/家長的保護，激起父親的憤怒(Mattson和Gross，1966)。血友病兒童最好與父母在一起，他們可以互相支持，表達適當的共同關心，同時又能讓他們的孩子自由、安全地玩耍。
在精神分析文獻中，我所能找到的唯一一個接受分析治療的孩子的例子是提米(1984年《哀嘆與懷恩曼》)。像米克一樣，提米善於交際，聰明，善於言辭，有勇氣，還有點控制欲。兩個男孩都積極探索:提米在心理諮詢中層爬上一個高高的架子、戲弄他的精神分析師；而米克在屋頂上滑冰，兩個男孩都否認他們害怕跌倒和受傷。
提米把自己和他的弟弟相提並論，而米克和他的哥哥競爭，並試圖像他的姐姐一樣。兩個男孩都對自己的身體感到焦慮，並對這種焦慮表現出反恐懼反應。
兩人都接受了在家注射治療，兩人都害怕注射。兩人都有支持和關愛的父母，鼓勵他們去游泳。兩人與母親的關係都很矛盾，因為兩人都需要媽媽，但又害怕媽媽，覺得被她們控制了，因此兩人的戀母情結都受到了干擾。提米反抗性慾的束縛，而米克將他的依戀性化，並對他的妹妹產生了戀母情結。
兩個男孩對他們的女性精神分析師都充滿了攻擊性，並當精神分析師在協助他們面對內心的恐懼時，都採取了一種蔑視的態度來削弱精神分析師的重要性。兩人在治療中都在處理靜脈注射的創傷議題， 但與提米不同的是，米克一直到治療快結束時才能說出「血友病」一詞。此外，兩人都擔心被閹割，不過提米是使用認為自己有點像是超級英雄的心態面對，而強壯的米克卻通過打扮成女孩來避免被閹割。
精神分析過程摘要
起初，米克的衝動、反恐懼和性化行為被自己的防禦給限制控制。而後，他能夠用語言、玩具和藝術等方式表達出自己的感受、恐懼、衝突和願望，並在過程中能和自己本身的創造力和幽默聯繫起來。
到了分析的中期，米克能夠從生活角度來解釋自己遊戲的象徵意義。並在分析後期階段和心理治療師發展成一種合作的分析關係：信任、象徵性的遊戲、和共享的探究。
在分析的最後，米克展示了他的能力審查，接受了自己的損失，移情，男子氣概和勇氣，自主性，並面對現實--他的血友病。一年半後，他的醫生報告說，米克長得很好，強壯，有男子氣概，想成為一名警官，像他的父親一樣。
精神分析雖然不能讓血友病患者身體復原或是在醫療過程中平穩進行，但在米克這個案例中，精神分析的協助的確幫助了米克恢復到適當的發展水平。
作者吉兒‧夏夫（Jill Savege Scharff），精神科醫師和美國認證的精神分析師，也是喬治城大學精神醫學臨床教授。她與夫婿David共同創辦國際精神分析機構（International Psychotherapy Insti-tute），並因在國際精神分析遠程分析和培訓工作的突出貢獻，獲得2021年度西格妮獎（The Sigourney Award）！該獎為國際精神分析屆最高獎項，每年頒發一次，對運用精神分析理念和實踐造福人類的傑出工作者給予國際性認可和獎勵。
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