全台醫學系面試題目大公開─脫穎而出的答題技巧(5)

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DNR (Do not resuscitation)

不是do not rescue/respond!

倫理規範:

!告知(Disclosure):醫師須以病人可以了解的方式提供其相關資訊。

壓胸的771規則:7成壓不回來,壓回來的7成會在90天內死亡;沒有在90天內死亡的只有10%沒有永久性干擾日常生活的後遺症。

!能力(Capacity or Competency):病人了解相關訊息 及 其決定可合理預見後果的能力。

簡單說不能對無認知能力者說明。

!自願(Voluntariness):病人不受生理約束、心理威脅、與不當資訊操控,而自由地做出決定。

▼不受心理拘束:是否結紮不能在產婦剛生產完後馬上詢問,應當在生產前就問好;COPD患者肺炎後拔管,不能馬上詢問下次還要不要插管,必須先讓病患享受一些自由、不受拘束的生活。

▼威脅與利誘:威脅就像是:「如果不做某某某手術,你就出院。」這種沒有前後邏輯關係的威脅;而關於利誘,老師則舉了捐精卵的例子,風險較大、造成的副作用較多,但是會有醫師”利誘”女性捐卵。

▼不當資訊操控:不要帶病人高帽,像「你這樣做才是好病人」、「這樣醫生才會高興」。

臨床實務:

許多臨床醫師都會在病人真的即將面對插管壓胸的時候才開始談DNT。但是根據(國外)研究,談DNR最佳的時機則是在第一次就診時就應該「無差別」的談論。不該讓談DNR就是即將死亡的印象刻印在社會之中。

執行條件:

必須要是生命末期的不可逆事件!需要兩個專科醫生判斷!(重大考點)

●但事實上,經常DNR啟動都是當科主治醫師事先告知醫護團隊。很難在病房急救時找到兩個專科醫師來判斷是不是已經是生命末期。

●最基本的理解:一個癌末病人敗血性休克要不要治療?當然要治療!這邊是Do not resuscitation,不是do not rescue/respond!(開頭就有寫!)

只有病人簽署「預立醫療決定」(上一篇)才會進一步討論癌末病人的敗血性休克屬不屬於不可逆的狀態,在DNR的討論架構下,只有發生需要壓胸電擊插管給升壓藥等事件才有要不要做的問題。

TOR 終止急救

(Termination of Resuscitation, TOR)

DNR是連嘗試急救都沒有或是只有很短暫的急救,而TOR通常是實施20分鐘或30分鐘的現場急救後,經綜合判斷(說服家屬、明顯死亡、救難環境惡化…)才宣布終止急救

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