文/穆琳醫師
最漫長的心肺復甦術
我經歷過最漫長的心肺復甦術，是在一個患有末期口腔癌的婆婆身上進行的。那天下午，當我趕到病房，略略掃視她的病歷後，便信心滿滿地告訴護理師：「你們先繼續急救，我馬上打電話找家人談簽ＤＮＲ的事。」我以為面對一位癌末老者，簽下〈不施行心肺復甦術同意書〉的決定對於家屬而言，應該是不需要考慮的。
結果，家人的回答卻出乎我意料。當情緒激動的女兒趕到病房時，劈頭的第一個問題居然是：「她昨天還好好的，怎麼今天突然就心跳停止了呢？」
好好的？我狐疑地回想病歷中的描述：長期臥床，因口腔有腫瘤而無法以言語溝通……再怎麼想也與「好好的」有很大距離。
我迅速整理好心緒，不再浪費時間疑惑，擺出冷靜的口吻解釋：「你也知道婆婆有末期口腔癌吧？病情到了末期的病人隨時可能會心跳停止，這是一種自然過程。」
女兒不滿地說：「可是昨天醫生才說如果她這兩天情況穩定的話，就可以出院的呀！」
「所謂出院，並不是指她就沒有病了。醫院會治療可以治療的病，例如尿道炎，治好後就不需要留在醫院了。我們不可能將所有末期病人關在病房裡……」我望向她的臉龐，忽然理解到繼續說下去也無濟於事，便說：「現在我先回去幫媽媽做心肺復甦術，等你的哥哥弟弟他們到齊後，再談吧！」
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我穿上了防護衣，走回床簾後去告訴護理師：「這位我們打滿十支強心針就可以，不用做氣管內插管或者放置口咽呼吸道了。」急救時，每一劑強心針必須相隔三分鐘施打，打十針等於預設急救程序將持續二十七分鐘。
然而，事情的發展卻再度出乎我的預料。病人的心跳幾度復甦，又幾次再度停止，我說了好幾遍：「那接下來就再打十針吧！」這段期間，病人的子女們到齊了，我走出床簾外好幾次，嘗試說服他們放棄急救，卻總是得到「我們再討論一下」的回答。
停了又救，救了再停的心跳
在一段漫長的心跳恢復期間，我按著婆婆的股動脈盯著電子鐘好幾分鐘，最終無奈地嘆口氣，揚聲叫護理師拿喉頭鏡過來，嘗試為她插管；只是一撐開她的嘴巴，便只見整個口腔盡被張牙舞爪的癌盤據。當下我放下喉頭鏡，拿起傳呼機找加護病房的醫師。
一分鐘過後，加護病房的醫師回電。「喂，加護病房當班醫師。」
我空出一隻手拿起電話，另一手繼續按壓甦醒球，「你好，我是內科醫師，本來想叫你幫忙為一位有口腔癌並且在ＣＰＲ急救後恢復心跳的病人插管，但是現在她的心跳又停了，我們正在急救，非常感謝！」就在等加護病房醫師回電的那一分鐘間，婆婆的情況突然又惡化，在家屬做出結論前，我們繼續搶救。
不過，後來還是得麻煩他。
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經過急救，婆婆的心跳再度恢復，我原以為這又是另一次短暫的復甦，沒想到接下來十多分鐘，她的心跳一直處於平穩狀態。我看看電子鐘，宣布這場總共持續了五十分鐘的心肺復甦術以勝利告終，然後走出床簾外，詢問家人要不要插管。
答案是：「要。」
我百般不情願地傳呼加護病房的醫師前來插管。
在我的理想中，他應該滿懷自信地出現，告訴我這名病人的氣管狀況不適合接受插管，好讓我將原話轉述給家屬們聽。然而，他比我所希望的做得更多。他帶來了一支鼻咽內視鏡與一位加護病房的護理長，取道鼻咽，最後在他「好多血喔！我什麼都看不到啦！」的連聲驚呼及護理長「你繼續往下啊！再往下啊！」的指揮聲中，順利地往病人的氣管內插入了導管。
是誰的不甘心？
這時，距離我接到傳呼說病人心跳停止，已經過三個小時了。我向家人匯報完情況後，重申我的建議。
「雖然目前有心跳，不過，畢竟媽媽有末期癌症，心跳隨時可能會停止，假如這種情況再度發生，我們不鼓勵繼續做心肺復甦術。」
其中一個兒子說：「我們也知道她的情況一向不好啊！可是她的心臟突然說停就停，我們覺得很不甘心，為什麼沒有留給她向我們說再見的機會呢？」
我愣了一下，當然不是因為我想反駁「她本來就沒辦法講話，插管後就更沒有機會說再見了」。我聽得出那是個比喻。而是他用了「不甘心」這個詞，勾起我關於不甘心的種種記憶……那些本來健康無礙、因急病入院的病人，縱使我在電腦斷層掃描室內目睹他們接受掃描，在螢幕上即時看見腦內的巨大血塊，但是當他們心跳停止那刻，我還是會狠命地按壓他們的胸腔，即使我知道自己做的只是徒勞。我曉得他們必死無疑，但我總希望在他們的心臟仍跳動時，向家人宣布這個消息。
一方面，我認為這位末期口腔癌的婆婆絕對沒有道理讓人不甘心。但另一方面，我又必須承認，甘心或不甘心，有時只是程度問題。
最後，家屬選擇了不做心肺復甦術。
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當晚，我進病房看某個病人時，路經這位婆婆床邊，眼角餘光瞄到她的嘴角緩緩溢出了棕紅色的流質，立刻大驚小怪地對護理師高呼：「哎呀！六號床在吐血！」
護理師拿著紗布走了過來，輕柔地抹去婆婆嘴角的血跡，突然婆婆一陣全身抽搐──那是腦部因長時間缺氧而受損的病徵，接著嘴角又垂下一道汙血。我說：「好險家人不在這裡，不然他們會好傷心的。」
護理師抽出一塊新的紗布，說：「是的。」
什麼是最理想的離去方式？
腦梗塞與腦溢血都是中風，前者是腦部缺血，後者則是腦部出血。想必你也猜得到，使腦部沒那麼容易缺血的東西，八成會更容易讓腦部出血。
在某場中風會議上，台上講者談完腦梗塞與腦溢血的風險因素後，邀請台下的聽眾們發問。有一位教授舉手，拿起麥克風發言：「老實說，我完全不在意為了降低腦梗塞的風險而增加腦溢血的風險，我情願因腦溢血而死，也不願意因腦梗塞而長期臥床……」他話還沒說完便引起哄堂大笑。
的確，腦溢血的死亡率比腦梗塞高，我小時候也一直認為腦溢血是理想的死亡方式：突然倒地，無知無覺，「生老病死苦」一下子少去兩苦，多划算！
然而，開始從事醫療工作後，我見到腦溢血的另一面──
原本活動自如的人突然倒地，不省人事。驚恐的家人送病人入院，急診的搶救室內一片忙亂，心電圖、插管、抽血……最後做電腦斷層掃描顯示出腦內有巨大的血塊，腦外科醫師告知家屬：「病人剩下的時間不多，而且很可能再也不會醒來……」等家屬哭著放棄急救，接受昨天還跟自己吃飯的家人突然間就死了，然後匆匆忙忙地召集眾親屬道別。
所謂道別，自然不是病人坐在床上氣度雍容地交代遺言，而是凌晨三點，一道淒厲的哭聲劃過病房，爸爸抱著嚎啕大哭的三歲小兒急步穿過病房走道，來到病人的床前，命令孩子：「快跟爺爺說再見！」但爸爸催得愈緊，孩子愈是哭得上氣不接下氣，臉都憋紅了，硬是擠不出那兩個字。我坐在病房一角，身旁的護理師冷冷地說：「嚇的。」
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因急病逝世，對於死者的家人和醫護人員而言都稱不上安詳，我們需要時間找出病因，家屬需要時間告別；然而，告別若是拖得太長，就會苦成煎熬。
從前我以為死亡是一種狀態，只能當形容詞使用，當我們說「這個人死了」時，我們其實是在說「這個人是死的」。但是在工作中，我卻學會把死亡當成動詞：「這個人正在死去」──
在醫療發達的社會中，不少人的死亡變成一道漫長的程序：心跳正式停止前，我們會先失去走路的能力，然後是自主排泄的能力、吞嚥的能力、溝通的能力。失去活動能力者唯一的外遊地會變成醫院，我看到許多長者不斷入院，像鐘擺似地從安養院搖擺去醫院，再從醫院搖擺回安養院，每次的搖擺幅度愈來愈小，兩地來回的間隔愈來愈短，直到最後終於歸於平靜。
有一晚值班時，我走到病人的床邊，又遇到那位母親多次入院的女兒在陪病，一時間我竟忘了自己在醫院，像見到熟識的人般笑著打招呼：「又是你呀？」
她的母親長期臥病在床，沒有溝通能力，她非常擔心母親無法表達自己的痛苦，只希望母親能早日安息，但儘管我們每一回都給予緩和醫療，堅決不打強心針，她的母親仍舊都撐了過去。短短半年內，我已見過她好幾次，每次她都是心力交瘁的模樣。
這回她說：「對呀！又是我。這一回，我想不如別打點滴，也別打抗生素了吧，媽媽扎那麼多針也會痛。」
我敬佩地望向她。
如果，告別的過程漫長無止境
在漫長的死亡過程中，失智者不懂表達痛苦，固然令家人操心，然而，神智清明者親身面臨死亡，家人從旁見證他們掙扎呼痛，又是另一種難受。我愈來愈疑惑：年老失智讓靈魂比肉體先消逝，究竟是幸還是不幸？親身走過死亡歷程，是祝福還是詛咒？突然逝世，來不及經歷病苦也來不及道別，算不算一個好結局？
從工作中，我唯一學會的是「病、苦」與「愛和別離」是一體兩面。走得太急，免去長臥病榻，驟然的失去卻會令家人難以接受；但纏綿病榻又讓人心疼，情願道別，只希望受病痛折磨的家人能早日離開人間。
我們逃不開離別，幸好，也沒有機會選擇離別的方式，或許這就是人們為何需要喪禮，這是人工能夠控制的告別方式，事先敲定流程，誰該在什麼時候說什麼話，一切早有定數。死者的遺照靜靜地掛在廳上，忘卻所有人間苦楚，慈愛地凝望著所有人，什麼話也不必說。
（本文選自穆琳醫師《 病床上的選擇權──一個年輕醫師對生命與人性的誠實反思》，寶瓶文化）
