不想當路障，跟查房時如何有效學習?

引言

早上按時到醫院開晨會，晨會完有課上課，沒課就在討論室裡讀書等查房，查完房後，繼續有課上課、有診跟診、有刀跟刀，若以上都沒有，就準備東西收一收離開了，反正待在醫院也沒事，回家讀書效率更好，當然是先閃再說。

大部分的醫學生到醫院見習時，應該就是走上面這個行程，每間醫院的狀況大同小異，差別大概只在教學活動的多寡而已。

那麼走這個行程的學習成效如何呢？

有學習熱誠，但卻學不到東西，
最常見的原因有三個 : 『環境不好』、『老師不會教』、『學生用錯方法學』

既然我不能改變環境，也不能改變老師，那麼我想幫學生解決學不到東西的問題，應該就只能來改變學生了。

所以，我帶學生時會花很多的時間來教『如何在醫院學習』，希望能讓他們接下來在醫院的學習過程能夠更有效率，而目前看起來學生的回饋都還不錯。
但一個人能帶的學生畢竟有限，而且我認為這是每個醫學生都應該知道的事情，既然如此，我何不把這些東西寫下來讓更多人看呢？

而我帶學生時的第一天，教的就是學生到醫院時最主要的學習項目『跟查房』。

請去模仿你的前輩

對於『跟查房時要如何學習』這個問題，我們先直接講結論：
請盡力去模仿在臨床工作的前輩醫師。

學生到的第一天，我都會希望他們不要躲在討論室讀書，而應該要去『看』學長姐在幹嘛，這個『看』，說的更仔細一點就是『模仿』的第一個步驟。

『跟查房』時的學習概念，其實跟學習技能是一樣的，舉凡運動、樂器、打電動、煮菜、攝影…等，各位多才多藝的醫學生們，請回想看看自己當初是怎麼學習這些東西的。

這些事情光靠讀書和思考能學得會嗎？肯定不行吧。

各位在學這些技能時，應該都是先把基礎知識稍微弄懂後，就開始動手操作了，然後邊操作邊看其他人是怎麼做的，慢慢改正自己做事的方法，藉此來學會這些技能。

學習臨床的工作技能也是一樣的道理。

怎麼模仿?

知道重點之後，我們來講模仿的細節 :

模仿四步驟
(1) 看別人在做甚麼
(2) 了解別人為什麼這麼做
(3) 修正自己的想法和行為
(4) 用新的眼光，開始新的觀察 (回步驟一)

以下會以『打排球』當比喻來解釋『跟查房』的學習

(1) 看別人在做什麼

第一步驟聽起來很像廢話，但其實是最重要的事情，而且很多人沒有做到。
不信的話，請各位仔細思考一下你上次跟查房時在做甚麼？
你的目光是放在學長姊身上比較多，還是放在ipad或筆記上比較多？
你有認真聽VS和R跟病人閒聊了什麼嗎？還是他們講話時你在查資料？

其實，大部分的學生是沒有在注意學長姐的一言一行的。
學生大多都只會去注意自己覺得重要的部分，通常只有在VS的口頭教學、或是學長姐特別叫學生來看的時候，學生的注意力才會放到老師身上。 (而且有時候只有『聽力』移過來，眼睛還是在看自己的資料)
剩下的部分，舉凡像是R在點電腦的時候、和病人的閒話家常、跟護理師的對話…等，這些『好像不重要』的部分，學生通常都是把握時間查資料或是發呆。

查資料是認真的表現沒錯，但是『注意學長姊的一言一行』比這更重要，也是『跟查房』時學習的精髓。

這裡的『一言一行』就是字面上的意思，因為資深醫師在跟病人互動時做的每一個行為和說的每一句話，都是有其意義的。學生應該去注意這些細節，而且越細微越好。

你有看到R在報病人的時候，點開了哪些視窗給VS看嗎？
你有注意到VS邊跟家屬說話邊壓了病人的腳和肚子嗎？
在VS病解的時候，你有看到R在後面跟護理師對了哪些order嗎？

如果你說這些你自認為都有看到的話，請不要高興的太早。

請問你有看到
R是從系統的哪裡點開這些視窗的嗎？
VS壓病人的肚子壓了幾秒？用多大力道？壓哪個位置？
R跟護理師對話的時候站在哪裡？他們講完後，護理師去幫病人調了哪些儀器？
問這些問題並不是想要刁難各位，
我想強調的是『細節』的重要性，各位在臨床看到的所有資深醫師的一言一行，都是由無數的小細節組成的，我希望學生能夠有意識地去觀察這些事情。

就像學打排球的時候，
你不會到了球場還繼續抱著手機查資料，而是會盯著場上的球員看他們是怎麼打的。
觀察的部分當然也是越細微越好，發球前的站姿、持球方式、拋多高、揮臂的方式、瞄準哪個打點…等，可以觀察的事情不計其數。
為了學會發球，你肯定會盡力去看所有你看的到的細節。

所以，到了醫院也一樣，請大家放下手機和ipad，好好盯職場上的資深醫師們，看看他們到底是怎麼把事情做好的。

(2) 了解別人為什麼這麼做

再次強調，專家在專業領域上的一言一行都是有意義的。
或者說，只要是專家的話，肯定可以解釋他在專業領域上的一舉一動背後的原因。 (就算是無意識的行為，只要專家思考過後，還是可以跟你解釋為什麼他會無意間這麼做)

所以，在觀察完資深醫師的行為之後，下一個學習的重點就是『探究別人為什麼要這麼做』

想知道別人為什麼這麼做，方法非常簡單，就是『問』。

當然，你也可以查資料、揣測想法、或是和其他人討論，但這些方法都有缺點，而且全都沒有『直接問當事人』來的直接了當。

講到這裡，一定有人覺得「本來不會就要問，這有什麼好提的？」
我得說，只要帶過學生，就可以知道要他們問一個問題到底有多困難。
我自己也是台灣教育體系教出來的小孩，我完全可以理解為什麼學生會不喜歡問問題，怕被罵、怕被笑、怕耽誤別人下課時間、怕自己看起來很笨…等，學生不願意問問題的原因有千百種。

特別是醫學系或頂大的學生，這種狀況更明顯。因為這些學生的自學能力很強，求學過程中大多是靠自己找答案和思考，頂多和同儕討論一下就可以解決大部分的問題，所以這些人也超級不習慣問問題。
對於這些學生來說，遇到問題通常就三個反應 :
(1) 我等下去查一下
(2) 我等一下在去和同學討論
(3) 揣測老師的想法，然後認定老師一定就是這樣想的
真的很少人在第一時間就會主動去問老師 : 請問為什麼你這裡要這麼做？請問做這件事情時在想甚麼？
『問』這個最快速又準確的方法，卻是來醫院的學生最少使用的方法。

此外，臨床的問題常常沒有標準答案。
要學會如何處理臨床的問題，最重要的是了解資深醫師做事情的邏輯，就算是進行同樣一個處置，不同的醫師背後的原因可能也完全不同。

舉例來說
懷疑病人肺炎，然後開抗生素給病人。
PGY會說 : 他看急診肺炎都這麼開，所以他開這個藥
R會說 : 他考量到病人是社區性肺炎，OO菌、XX菌的可能性高，所以他開這個藥
VS會說 : 他不只考量到社區性肺炎，還排除了其他不同地方的感染，並且考量了病人的肝腎功能、接觸史、旅遊史...等，然後也想到了藥物順從性和副作用，所以他開這個藥
三個人對於同一個病人會做了同一個處置，但背後的理由完全不同。

如果學生對於為什麼要開這個抗生素有疑惑的話，
那麼不管是上網查資料或是跟同學討論，都無法得知VS到底在想甚麼，
很多人忙了老半天只得出PGY程度的答案，然後就對於這個答案感到滿意，認為VS肯定也是這麼想的，自以為已經搞懂了這個問題。
但很明顯這樣是不夠的！
只要不去問，你永遠不會知道儘管只是針對一個小病開一個常見的小藥，真正的專家會考慮到那麼多東西。

因為專家會想到這麼多事情，所以當問題出現變化時，他們才能做出應變，而學會這些應變才算學會處理這個問題。

當然，不是每個人都很會回答學生的問題，甚至有些人會用反問的方式來應對學生的問題，很多時候你問了也得不到你想聽的答案，但這些都不構成你不去問問題的理由。
再次強調，有些事情，你不問就學不會。
(至於如何問問題，才能誘導資深醫師給出符合你需求的答案，是有技巧的，我會另外寫一篇文章來講解)

一樣回到打排球
你想知道場上的那個選手為什麼球發的那麼好？
他是怎麼揮臂的？為什麼選擇站左側發球？為什麼要瞄準那個落點？
要知道這些問題的答案，最好的方法不是Google、不是問場邊教練、也不是自己猜球員在想甚麼，而是直接去問，如果你可以直接問到那個發球的選手的話，那你就有機會得到最正確的答案。
他可能可以回答你，他是如何驅動整個身體的動力鍊來擊球的、發球前隊友做了什麼指示、發球的一瞬間對手做了什麼，所以他馬上轉手腕改變落點...等。
你不問的話，永遠沒有機會知道一個真正的專家在打球時到底在想些什麼。

(3) 修正自己的想法和行為

第三個步驟應該就很好理解了，
你先是『觀察了專家怎麼做』，然後『知道了專家為什麼這麼做』，那下一步驟當然就是『讓自己的想法和行為變的和專家一樣』。

重點在於，想辦法把專家的思維模式變成自己的，讓自己在做這些臨床處置的時候，盡量去貼齊專家的思考方式。

你不一定要把所有的眉眉角角一次全部學齊，老師也不太可能一次就把他所有的思考細節都完整的告訴你。
所以每次處理一些小細節就可以了，每次遇到問題都學一點新東西，並且想辦法把這些學到的東西內化成自己的。
而新人剛到臨床時最不缺的就是問題，隨便一個大問題，都可以拆成很多個小細節，這樣一個一個小細節慢慢地學，我認為是在臨床學習最快的方法。

回到排球，
你現在知道專家在發球時，從站姿、轉腰方式、揮臂方式、手腕的運用...等，每一個小細節都非常的講究。
但是，你一次學的完所有的細節嗎？肯定不行吧。
所以在學習上，請一次學一點點就好，例如先從揮臂把球擊過網開始。
想辦法把專家會注意的事情，變成你自己的習慣，等到大致掌握一個細節之後，在繼續去考慮站姿、腰、手腕...等其他地方。
雖然把一個發球拆成這麼多的眉眉角角很麻煩，但要想把發球學好，這樣一個一個小細節慢慢的雕琢，絕對是學習最快的方法。

(4) 用新的眼光，開始新的觀察 (重回步驟一)

接續著上一步驟，
在你開始把專家的思維內化，學習用專家的眼光來看問題後，你應該會發現你可以看到更多的問題了。
很多你之前覺得理所當然的地方，現在好像都有一些問題浮現出來。

舉例來說
你之前覺得PGY學長開某某血糖藥給病人是很合理的事情，因為這是最常見的血糖藥，而且病人也真的有糖尿病。
但當你知道一個新陳代謝科的醫師在開立血糖藥時，會注意到哪些細節之後，你就會開始覺得PGY開這個藥是很奇怪的事情。
因為PGY可能沒考慮到病人的腎功能、病人的血糖控制有多差、病人的藥物順從性...等，所以他開立這個藥物的理由其實並不合理，只是誤打誤撞做了和VS一樣的處置而已。
假如換一個病人要開藥，這個PGY可能就無法做出適當的處理了。

所以，請帶著你新學到的東西，從更廣闊的角度來看待你原本覺得理所當然的事情。於是，你重新回到了步驟一，請用一樣的方法繼續去學習你觀察到的那些新的細節。

補充 : 專家不只一個時要怎麼辦？

有些時候，你會看到同一個領域的專家A和專家B，在處理同一個問題的時候，可能會給出完全不同的見解。

這個狀況在開會時很常見，像是本科醫師評論其他科醫師的處置，或是主任評論young V的治療方針。
這些人對於學生來說都是醫學上的專家，那專家之間意見不一樣時要怎麼辦呢？

答案一樣是『問』，然後這次請再加上『獨立思考』。

各位可以去問專家A說：為什麼他要這麼做？為什他的答案和B不一樣？
同時也可以去問專家B說：為什麼A的做法和你不一樣？
甚至你可以去問專家C說：為什麼A和B的做法不一樣？

這裡可以得到的答案就很多變了，
可能得到有建設性的答案，像是認真的解釋為什麼他們的行為有差異。
也可能得到沒有建設性的答案，像是回說『我哪知道，你不會去問他？』
請不要預期老師們會怎麼回答，因為不論你預期得到甚麼答案，都不構成你不去問問題的理由。你認為不好的老師，心情好的時候可能也會好好的回答你的問題。
還是一樣，你不問，就沒有機會知道老師們是怎麼想的！

而因為答案的可能性很多，
所以問完之後，要再加上獨立思考，分析要把哪些回答收為己用。我建議的分析依據如下：

• 專家們回答的理由合不合乎邏輯
• 假如該處置已經進行了，觀察這個處置的成果是好是壞
• 符不符合客觀資料的內容 (例如：有沒有符合Guideline建議)
• 哪些專家所處的情境，比較符合你的需求 (例如：想走急診的人，當然就比較適合參考急診醫師的回答，因為內科醫師的考量，有時候不適合急診的狀況)

要注意的是，這裡並不是靠多數決來決定的，三個臭皮匠並不會勝過一個諸葛亮。不要因為贊成A處置的人多，就覺得這個問題用A處置就一定正確，請仔細考量論述內容，評斷誰說的答案比較有道理。

而更常見的情況是『沒有誰對誰錯，大家都是對的』，
因為所有人都是專家，所以其實每個人講的都有道理。他們每個人用自己的方法照顧病人，都可以讓病人好起來。
只是因為考量問題的觀點不同，所以給出來的建議不一樣，而這個『觀點的差異』，就是學生要學習的重點。

舉例說明
同樣是治療感冒
A覺得症狀輕微，且證據不足，無法確認是否是細菌感染，所以先觀察，藥物都有其副作用，所以暫時不用任何治療。
B覺得不用抗生素可以，但應該要常規給症狀治療的藥物，比起藥物副作用，症狀造成的病人不適是更嚴重的問題。
C覺得考量到病人住在山上，回診不易，保險起見應該要從嚴處置，所以開立抗生素和症狀治療的藥物。
後續病人一樣都好了，那麼你覺得哪個人的處理正確呢？

因為三個人的論述都符合醫生的思維邏輯，我認為三個人的處理，並沒有正確與否的問題、或是好壞的差異。
唯一有的，只有『你比較喜歡誰的理論』或『誰的理論比較符合你的需求』而已。

認識不同的觀點，選擇你喜歡的模仿，然後再發展出屬於你自己的作法

結尾

默默的就寫到了六千多個字，
不過我認為這篇文章應該足夠表達我的教學方式，和我想教各位什麼東西。
如果看完之後還有興趣繼續讀下去的話，歡迎購買全文。

可能資深醫師沒辦法給你符合你需求的答案，但不問你永遠不會知道。 (至於如何誘導資深醫師給出符合你需求的答案，是有技巧的，請參考 : 如何在臨床問一個問題)

一樣以打排球來說，你想知道怎麼揮臂才可以發的那麼好？為什麼選擇站左側發球？為什麼要瞄準那個落點？
要知道這些問題的答案，最好的方法不是Google、不是問場邊教練、也不是自己猜球員在想甚麼，而是直接去問，如果你可以直接問到那個發球的選手的話，那你就有機會得到最正確的答案。