台鐵如何安全改革：《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》給我們的借鏡

猶記得2018年10月21日那是一個晴朗的午後，我和朋友還在松山機場飛機巷享受著相機的快門與飛機起降的聲音。沒想到6432次普悠瑪號也在衝出新馬站的軌道發出巨響，對台灣社會造成嚴重的衝擊。那場事故才經過兩年半的時間，2021年4月2日408次太魯閣號在清水隧道前遭工程車撞擊後出軌，再次重重打擊社會對台鐵的信任。

為了回應社會各界對台鐵改革的要求，交通部趕在清水隧道事故一周年前夕送出《國營臺灣鐵路股份有限公司設置條例草案》，希望藉由企業化經營模式，改善台鐵的組織文化和財務。不過條例草案送進立法院之後，台鐵工會因交通部未與工會充分溝通就逕自送案，起初條例中也未針對安全改善計畫有所著墨，因此工會決定在5月1日勞動節不加班抵制，罕見地讓台鐵停駛所有表訂車次。

公司化究竟是不是台鐵安全改革的正確藥方？2020年10月，游擊文化出版了由日本自由記者松本創撰寫的《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》中譯版本，裏頭的內容除了可以做為台鐵改革的借鏡外，也讓我們看到為何國鐵分割民營化後的JR西日本，仍舊發生了這起奪走107條人命的事故，而正好是目前的台灣社會最需要看見的部分。

事故怎麼發生的？

2005年4月25日由福知山線寶塚站開往JR東西線同志社前的5418M次快速電車，從寶塚站出發後就因旅客上下車時間累計延誤了35秒，駕駛疑似為了追回延誤時間而高速運轉，在伊丹站因此超過停車位置72公尺，倒車上下客後再重新出發已延誤80秒。列車通過塚口站後於9時18分50秒左右進入曲率半徑304公尺的事故彎道，時速116公里已大幅超過時速70公里的彎道速限，若要按照速限過彎的話，駕駛已經延誤20秒啟動剎車，最後導致列車出軌翻覆並撞上路線旁的公寓大樓。這起事故總計造成107人死亡、562人受傷，是日本國鐵民營化之後最慘重的傷亡事故。

2007年6月日本航空暨鐵道事故調查委員會發布了事故調查最終報告，報告中以相當大的篇幅檢討JR西日本的「日勤教育」及「餘裕時間不足的時刻表」、「延遲裝設ATS-P」與「安全管理體制」等JR西日本的組織與結構性因素。所謂的日勤教育是指原本的輪班工作改成朝九晚五的日勤，但這段期間可不是讓駕駛納涼，而是要撰寫諸如「為什麼覺得失誤沒關係」、「今後如何自省」等精神論的報告書、抄寫就業規則或到鐵道上割草，同時還要接受指導長官偵訊式的辱罵斥責。日勤教育期間也會被取消乘務員工作津貼與獎金，形同變相減薪。事故發生前列車在伊丹站超出停車位置後，肇事的高見駕駛員就曾用行車電話拜託車掌協助少報一點超出距離，但車掌一時沒有給出正面回應，加上行控中心又來電話確認狀況，可能因此導致駕駛分心釀禍。

JR西日本的組織風氣

據說原本日勤教育不是最終報告書的重點，但委員會之所以會重新檢視日勤教育與鐵道安全的關聯性，原因出在報告書發布前的意見聽取會上。會中JR西日本副社長丸尾和明引用2001年自殺駕駛員遺族向公司求償的訴訟結果，辯稱日勤教育具有改善安全意識的效果。針對家屬質疑JR西日本為何安排沒有餘裕的時刻表、ATS-P系統延遲裝設與安全管理體制等問題，丸尾認為國家沒有規定一定要設置ATS，但從安全的觀點出發公司願意持續整備；時刻表雖然沒有餘裕時間，但駕駛只要依照標準操作仍可準點。雖然丸尾發言前後必稱感到抱歉，但把錯歸結給駕駛個人技術不足與不按規定運轉，甚至還質疑調查委員會研究方法的態度，自然引發在場委員與家屬們的憤怒。

這本書的主角淺野彌三一是一名都市計畫師，他在這場事故中失去了他的太太與妹妹，女兒也身負重傷。在部分罹難者家屬們成立「4‧25網絡」後，擁有許多溝通經驗的淺野，因此成為網絡的主要談判代表。淺野對於丸尾的態度不感到意外，因為從事故發生之後JR西日本一直都採取私下拜訪家屬尋求和解的態度，但被淺野問到為什麼感到抱歉的時候，到訪的代表卻總是閃爍其詞，顯然不知道自己出了什麼問題。關西大學教授安部誠治受訪時也表示JR西日本的管理階層無法理解鐵道是人與組織的結合，對人抱持著錯誤觀念，所以才會認為加強管教員工就能避免事故。

JR西日本的組織文化養成或許得從國鐵解體開始說起。日本國鐵在東海道新幹線通車之後財務赤字年年擴大，雖然管理層嘗試做出多項提升經營效率的措施，但工會的抗爭也同樣激烈，勞資對立的情況非常嚴重，使得勞務管理成了改革必須面對的課題。1980年代一群認為國鐵必須改革的改革派菁英官僚，比起國鐵高層推行國鐵民營化而遭遇勞方反對，他們提出分割民營化等改革構想分散勞方勢力，包括日勤教育也被認為是當時用來整肅員工的手段之一。民營化後接任JR西日本副社長的井手正敬就是當時國鐵改革派的核心人物之一，可說是JR西日本組織風氣形成的關鍵人物。他不僅認為JR西日本必須拋棄過往公職鐵飯碗的思維，也強調政令傳遞效率化，才能在私營鐵道競爭相當激烈的關西地區立足，強勢的作風也讓他獲得「JR西日本天皇」的稱號。

井手在財閥派系競爭之中，一路爬上社長與會長，在任期間成功帶領JR西日本度過阪神大地震等危機，將JR西日本打造成關西首屈一指的鐵道公司集團。不過在事事講求效率的經營方針底下，井手對於鐵道安全觀念可說是相當空洞，從管理系統到實質設備投資計畫付之闕如，因為「安全是基本」的觀念反而讓責任落到了第一線員工身上。長期以來由上而下的政令傳達，以及極為嚴厲的日勤教育，面對無上限追求效率的時刻表與常常造成員工「失誤」的結構性問題，員工往往選擇隱瞞，現場的聲音難以向上傳遞進而讓管理層難以提早發覺安全問題的癥兆。

從上而下持續誤點的台鐵改革

JR西日本面對事故第一時間選擇保護組織的姿態，給社會大眾死不認錯的印象，也造就了公司與社會之間巨大的鴻溝。回過頭看台鐵的普悠瑪和太魯閣事故何嘗不也是如此，第一時間台鐵也都是把責任歸咎於司機員超速或是包商疏失。雖然人為失誤的確是事實，當事人也必須為此負責，但令大眾無法接受的是組織的安全系統難道完全沒預料到人為失誤發生的可能嗎？

不過和JR西日本不一樣的情況是，台鐵本身是受交通部指揮監督的下級機關，台鐵的官腔應對態度某種程度上也反映了交通部的態度。獨立媒體報導者一篇採訪清水隧道事故罹難者家屬的報導中有以下這段：「事故後，與台鐵的每次接觸都是一種刺痛，提出各種疑問總是沒有正面答覆，『問A答B、問C答B，只有制式冷冰冰的官腔回應。』陳先生永遠忘不了去年（2021）10月3日交通部長王國材與台鐵局長杜微到家中，親耳聽到部長對著父親說：『現在的條件還不錯，要不要考慮一下和解？』陳先生至今仍難以理解：『再多的錢也換不回我最愛的家人，難道聽家屬訴說我們想要什麼有這麼困難？和解有比承諾家屬安全改革台鐵還急？』」不禁讓人擔心如果交通部面對罹難者也是抱著趕緊息事寧人的態度，上梁已經不正了，又該如何監督台鐵往正確的方向改革？

公司化，然後呢？

在清水隧道事故即將滿一周年的前夕，交通部火速端出來的改革藥方是讓台鐵局從受限於政府預算與人事制度的公務機關，改制為國營公司。不過從JR西日本的例子就可以發現到，不管是國營或民營，公務機關或是公司，組織多少會有不認錯的防衛心態，甚至也不一定能發現管理制度上有何缺失。如果這時又要求組織以盈利為導向改善財務，台鐵財務改善之後是否會挹注到安全項目恐怕是難以預期。

改善財務不一定會投資加強安全，但不得不說沒有錢也萬萬不能，所以該如改善台鐵財務？根據公司化條例草案針對改善台鐵財務、打消負債的內容，除了由政府編列預算概括承受之外，也大幅鬆綁台鐵土地的開發限制，希冀藉由土地開發租金挹注財務，而被交通部拿到立法院當說帖的土地就是台北車站特定區、舊台北機廠與舊高雄港車站。台北車站特定區先姑且不論，舊台北機廠早已全區指定為國定古蹟，目前正朝向國家鐵道博物館方向籌備中；舊高雄港車站則是由舊打狗驛故事館團隊經營，並與駁二園區串連為高雄知名景點；除非交通部要帶頭拆古蹟，否則要如何大規模開發？而所謂可以從中獲取租金的房客，又全是預算少得可憐的文化部門，如何提高前述土地的收益？

回過頭來，改善台鐵財務的正本清源之道還是得從票價著手。然而該條例草案對於台鐵票價調整機制隻字未提，只有用政府會承受政策性補貼帶過；不談票價改革，草案反而花了極大的篇幅在規範土地開發事項，但一個地區的發展哪是幾年內就能一蹴可幾，在還看不到土地收益之前恐怕只是短時間將債務歸零之後重新累積負債而已。

公司化不一定會讓台鐵變得更安全，現行草案對於台鐵的財務改善也有限。但交通部這次推動公司化條例的強硬態度，不禁讓人想到JR西日本講求效率的獨裁治理模式；高層與現場缺乏溝通，也正反映了台鐵長期以來跨部門聯繫不順暢的毛病，無怪乎工會的反彈會如此劇烈。不過相較於台鐵能否改善財務，在台鐵改革的這個十字路口，場長認為關鍵是交通部一直沒有釐清自己、台鐵及鐵道局三方之間的監督和指揮的範圍界線在哪裡。如果這個問題沒有先被搞清楚，台鐵公司化之後各機關之間還是權利義務失衡，台鐵的營運安全計畫執行與監督仍會陷入模糊不清，交通部也只是假借安全改革之名，行插手台鐵營運之實罷了。

台鐵長期在獲利與社會服務等多重營業目標之間掙扎，又得承受上級機關和立法機關的各種指揮，角色混亂直接影響的不只是員工士氣，還有各項管理體制的落實。場長期待交通部應該將部門分工的協調工作確實完成，要求鐵道局擔負起監督台鐵安全改革計劃的責任，而不是過度插手營業方針。同時，罹難者家屬也是監督台鐵，或是說協助台鐵變好的重要力量，在《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》一書中，淺野在繼任的山崎社長協助下終於敲開了JR西日本的溝通大門，最後讓JR西日本逐步建立起正確的安全管理觀念，促使JR西日本改變公司的治理文化，這部分受限於篇幅，值得讀者直接找書來參考。

台鐵的組織文化改革不是只有公司化一條路，希望台灣社會能深入了解JR西日本的改革過程，才能讓改革的列車走在正確的軌道上。

參考資料：
1.松本創，《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》(游擊文化，2020)
2.報導者：〈誤點的台鐵改革：從普悠瑪到太魯閣，擦不乾的眼淚〉新聞專題
3.台鐵員工集體「罷工」？政府推台鐵改革，工會為什麼不滿？｜志祺七七

本文原刊於時光土場Blogger-2022.4.30.