投保醫療險後第三天被診斷出癌症,保險公司可以拒絕理賠嗎?

更新於 發佈於 閱讀時間約 1 分鐘

甲在今年1月9日以自己為被保險人向A保險公司投保醫療險,然而於三天後被臺大醫院診斷出罹患大腸癌,甲於當月26日辦理住院並於隔天動手術。出院後依照保險申請保險金,遭A保險公司以甲帶病投保拒絕理賠。

保險人免責事由

保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」

保險法第127條的立法目的,乃是為保障被保險人,縱使被保險人罹患疾病或是妊娠時,仍可投保。但為了避免加重保險人的保費負擔,保險人對於該項疾病或是妊娠不負給付保險金的責任。

但如果投保時被保險人已罹患疾病,保險公司是否可以拒絕理賠呢?

實務見解認為,保險法第127條規定所稱的「已在疾病中」,指的是疾病已有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能說不知情的情況而言。所以縱使被保險人投保時已有疾病在身,如果沒有明顯的症狀足以使被保險人知悉,保險人仍不得以保險法第127條主張免責。

結論

案例中的甲,縱使投保時已罹患大腸癌,但如在診斷前沒有任何明顯客觀徵象,像是血便、便秘、腹痛等跡象,導致甲無法察覺大腸癌的跡象,則A保險公司不得以甲帶病投保拒絕理賠。

在類似保險糾紛中,為了查明被保險人是否有在保險契約訂立時,已有罹患疾病的客觀徵象,法院會請醫院鑑定或是函調就醫紀錄,而此又涉及舉證責任的奧妙。

參考資料:臺灣新北地方法院民事判決108年度保險字第9號。

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