律師告訴你健康醫療險要保書填載的注意事項，和違反的法律效果

小陳跟保險公司買了一張定期醫療險，在填寫要保書詢問事項：「最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」，勾選「否」，隱瞞自己曾因失眠而看中醫的事實。

在保險期間，小陳經醫生診斷有精神病，而且已達失能的程度，小陳因此向保險公司請求給付失能保險金160萬元，但保險公司以小陳投保時故意隱瞞就診的事實，因此解除契約，拒絕給付保險金。

本篇文章要說明要保人的據實說明義務，以及違反的法律效果。

要保人的據實說明義務和違反的效果

保險法第64條第1項規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」此為要保人有據實說明義務的法律規定。

醫療險的被保險人，是否有據實告知保險公司身體情況和就醫紀錄，攸關保險公司的危險估計和保險費的計算，如果被保險人違反該條第1項規定的據實說明義務，依照保險法第64條第2項本文規定：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」即違反義務的程度，已經達到讓保險公司將不會承保的案件為承保，或是將應核定更高保險費的案件估計為較低時，保險公司得解除契約，縱使保險事故發生後也能解除。

又保險法第64條第2項但書規定：「但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」即要保人證明他違反的據實說明義務，跟保險事故發生事實無關時，保險人不得依保險法第64條第2項本文規定解除契約。

但為了避免要保人有意隱瞞、拒絕誠實說明，即使不實事項與保險事故無關，也得以較低保費承保的僥倖心態，最高法院104年度台上字第844號民事判決的見解認為，只要是要保人說明或未說明的事實，已經影響保險人是否決定承保，縱使保險事故已經發生，保險人仍得解除契約，只有在要保人說明或未說明的事項，不影響保險公司對價平衡時，也就是不影響保險費的計算時，才有保險法第62條第2項的適用。

此可參考最高法院104年度台上字第844號民事判決意旨：按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明」；「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」；「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅；或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約」，保險法第64條第1至3項分別定有明文。又按保險法第64條之立法目的乃保險制度中「最大善意」、「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之體現，當要保人或被保險人因故意、過失違反據實說明義務，致保險人無法正確估計危險，若要保人或被保險人未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連而足以變更或減少保險人對於危險之估計時，縱使保險事故已發生，保險人仍得解除契約；惟於要保人或被保險人雖具有違反誠信原則之事實，而此事實經證明並未對保險事故之發生具有影響，即對特定已發生之保險事故，未造成額外之負擔，「對價平衡」原則並未受到破壞時，保險人始不得解除契約。又保險法第64條第2項但書所規定之關聯性，在解釋上須考量要保人可能心存僥倖，儘量隱瞞應據實說明之事項，致保險人無從憑以作為危險之估計及保險費之計算，圖使原本為保險人所拒絕承保或須加費承保之危險，得以較低之保費獲得承保，一旦事故發生，即令與不實說明事項有關，充其量保險人至多亦僅可解除契約；如果兩者並無關係，被保險人即可達到以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金補償之目的，殊非事理之平。從而，應認該關連性存在對象係在於「說明或未說明之事實」與「保險人決定是否承保」之間，亦即當要保人或被保險人說明或未說明之事實已足以影響保險人決定是否承保時，縱使保險事故已發生，保險人仍得主張解除契約。

結論

案例中的小陳，如診斷的精神病症狀包含失眠，即與先前看中醫的症狀相符，因此會遭保險公司認為違反據實說明義務，依照保險法第64條第2項的規定解除契約。

建議民眾在購買保單時，對要保書詢問事項應據實以告，但如果是要保書未記載的詢問事項，則不需要告知！以免影響承保與否以及保險費的計算。