猝死、跌倒摔破頭，為什麼意外傷害險不理賠？

甲幫自己的母親乙買了一張意外險，並指定自己為身故受益人。某日，乙在浴室因心臟病發倒地，經發現時已無呼吸心跳且頭破血流。檢察官相驗後乙的死因為心因性猝死，甲向保險公司申請理賠未獲准。這是為什麼呢？

什麼是意外傷害保險？

意外傷害保險是人身保險的一種，保險公司於被保險人發生意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金之責。意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所導致者。

簡單來說，被保險人自身疾病導致的傷害或死亡，保險公司不理賠，理賠事項為偶然、不可預見性的意外事故。舉例來說，被保險人走在路上，因馬路塌陷掉到洞裡受傷。

誰要負責證明是意外傷害事故？

意外傷害事故，為保險理賠發生的要件，需要由被保險人或受益人舉證。實務見解認為，考量「證據遙遠」、「舉證困難」，被保險人或受益人適用民事訴訟法第277條但書之規定，負「證明度降低」的舉證責任。但若未善盡證明度降低的舉證責任，保險公司仍無須支付保險金。

結論

案例中的乙，為因心臟病發猝死，並非外來突發事故，保險公司拒絕理賠有理由。在類似保險爭議中，被保險人和受益人最困難者，還是在如何舉證失能、死亡的原因為外來突發事故，尤其疾病和意外傷害皆出現時，孰先孰後，也會影響理賠與否。