夜半一點，南臺灣的加護病房只剩監視器在呼吸。心跳 112，下滑的血壓在 94/56 間擺盪；尿袋裡的茶色靜得不自然。chlorohexidine的味道混進潮濕的空調風，護理師婉真把輸液pump調到每小時 80 mL 的平衡鹽液，怕他再掉回去。阿源六十二歲，兩週前因「尿酸偏高」在開始吃allopurinol；三天前發燒、嘴破、紅疹爬滿背，今天腿腫且小便稀少，肌酐從 1.0 蹦到 3.1。藥師柏學翻著病歷，低聲說：「像 DRESS，還可能有藥物性間質腎炎。」我點頭，先把allopurinol停掉，標註「禁用」，血清尿酸 10.8，嗜酸性球偏高，尿液管柱一樣窄狹。
我們在床邊展開第一個抉擇：補多少、補什麼。阿源皮膚剝脫、發燒，血壓不穩，卻已浮腫。婉真把點滴輪到平衡晶體液，不碰膠體，也避免生理食鹽水可能的高氯酸中毒；我以 10–15 mL/kg 的小步測試反應，靜聽肺底是否起溼囉音。第二個抉擇是類固醇：若是藥物性間質腎炎，越早用越可能保住腎功能；但皮膚黴爛、細菌培養未回，壓力測不準。柏學提醒：「文獻多是回溯，但趨勢支持提早給。」我們折衷：先以Prednisolone 0.8 mg/kg/日，嚴密監測感染，並把腎臟切片排在凝血指數轉穩之後。
呼吸治療師子祺把高流量鼻導管固定好，FiO₂ 0.35。婉真用棉棒輕輕擦過他水皰邊緣，像撫平褪色的貼紙。她忽然說：「學長，這個年紀，為什麼現在才吃？」阿源的太太在床尾抹淚：「只是健檢說尿酸高……」我想起老藥的來路：1956 年實驗台上的結晶，1966 年成為正式藥，1988 年因為合理設計的藥理脈絡，艾利恩與希欽斯領了諾貝爾獎。藥拯救了千萬發作的關節，卻也在極少數體內點燃錯置的免疫。2005 年，臺灣團隊在《PNAS》把那把火的燧石指向 HLA‑B*58:01；十年後，國家級前瞻計畫證實：用前先篩，可以把最嚴重的灼傷從人口中幾乎抹去。凌晨兩點，MAP 過不了 65；我把去甲腎上腺素小幅開到 0.06 μg/kg/min，備妥 CRRT 的管路與處方，給自己一個退路：若到清晨仍高鉀、代酸或肺水腫惡化，就上機。另一頭，檢驗科加班做 HLA‑B*58:01 的急件基因檢測。床外走廊的黃燈把腳步拉長，我在白板寫下流程：停別嘌醇→支持治療與皮膚照護→早期類固醇（若感染可控）→基因結果回報後家屬衛教→長程降尿酸策略改寫。藥師提醒替代方案：「非allopurinol的febuxostat可考慮，但你也知道心血管風險的爭議。」我點了點頭：2018 年的一場 RCT 把陰影投在它身上；2020 年另一場大型試驗又把陰影擦淡。證據像潮汐，不停往返，岸線卻因此更清晰。
三點，尿袋裡亮起一段新金黃，10 mL，又 15。肌酐不再跳升，乳酸 2.2，鉀 4.9。皮膚科同事把病理採樣壓在不易出血的邊緣；我們把甲潑尼龍定在白天同時段，觀察 72 小時。四點一刻，基因室電話來了：「HLA‑B*58:01 陽性。」我把聽診器掛回脖子，對太太說：「之後不要再用allopurinol；等這關過去，我們談另一條降尿酸的路。」她點頭，像終於有了可以攀住的欄杆。
天亮前的最後一袋液體打完，我把 CRRT 的處方留在單上——並不是放棄，而是為不確定預留出口。窗外第一班清潔車駛過，地面濕亮；婉真把尿袋抬起來對光看，轉身去關掉一個提示音。
評論：
這一例把「遺傳素因—臨床抉擇—體制介入」串在同一條線上。HLA‑B*58:01 與別嘌醇誘發之嚴重皮膚不良反應（常伴 AKI）在東亞族群的關聯強烈，臺灣的前瞻性全國篩檢證明可行與有效，CPIC 亦早有明確建議。然而基因只是風險的放大器，不是命運本身；臨床端仍需把握停藥、液體型式與步伐、早期類固醇的時機，以及必要時的 CRRT。長程降尿酸策略則牽涉替代藥的心血管安全爭議（CARES 與 FAST 的差異），需與患者共決、量身定作。我們在床邊落筆的每一個「先做／先停」，其實都站在半世紀藥物史與十多年藥基因學之上。(重勝)
參考文獻
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