114年財產保險經紀人《保險學概要》第 30 題風險控制理論解析
在風險管理和工安領域，如何有效預防意外傷害和損失一直是核心課題。著名的亨瑞奇（H.W. Heinrich）骨牌理論（Domino Theory），將意外事故的發生歸結為五個連續的因素，就像一排倒下的骨牌。他的理論主張，只要能夠移除這條連鎖反應中的某一個骨牌，就能有效阻止最終損失的發生。
亨瑞奇確定的這五個因素通常包含：損失（Loss/Injury）、危險事故（Accident）、人的不安全行為或機械的不安全因素（Unsafe Act/Condition）、人為錯誤（Fault of Person），以及環境情況（Social Environment/Ancestry）。
問題的關鍵在於：若要實施損失預防（旨在減少事故發生頻率），應該針對哪個因素進行控制，才能發揮最大的槓桿作用？測驗題分析與正確答案確認
類 科： 114財產保險代理人、財產保險經紀人 科 目： 保險學概要
題號 30：亨瑞奇在骨牌理論中強調，若發生意外傷害或損失，必會涉及損失、危險事故、人的行為或機械的危險因素、人為錯誤、環境情況等 5 項因素。根據他的主張，損失預防應該從下列那一項因素著手控制最為重要？
- (A) 環境情況
- (B) 人為錯誤
- (C) 人的行為或機械的危險因素
- (D) 危險事故
正確答案：(C)
選項逐一解析與骨牌理論的控制點
亨瑞奇的骨牌理論認為，這五塊骨牌依序排列。要阻止最後一塊（損失）倒下，最佳的控制點應落在事故的前一環，即第三塊骨牌。
(A) 環境情況 (Social Environment/Ancestry)
- 骨牌位置： 第一塊骨牌。
- 分析原因： 不是最直接的控制點。這指的是社會環境、遺傳背景或管理上的根本缺陷（例如管理層對安全的態度不佳、安全制度設計不良）。雖然這是所有事故的根源，但它過於宏觀，難以在單一事件中立即著手控制。
- 生活案例：
- 一家新創公司為了節省成本，沒有制定正式的工安流程。這是「環境情況/社會因素」的缺陷。雖然這是根源，但直接訓練員工比改變整個公司文化更快速。
(B) 人為錯誤 (Fault of Person)
- 骨牌位置： 第二塊骨牌。
- 分析原因： 不是最直接的控制點。這是指個體的錯誤，例如缺乏知識、技能不足、判斷失誤或性格缺陷。雖然它直接導致了第三塊骨牌（不安全行為），但要從技術層面進行損失預防，控制「行為」和「物理危險」會更有效。
- 生活案例：
- 張三因為前一晚沒睡好，導致他在操作機器時注意力不集中。這屬於「人為錯誤」。雖然這是導致他操作失誤的原因，但如果機器有安全防護（控制第三塊骨牌），即使他犯了錯，事故也不會發生。
(C) 人的行為或機械的危險因素（Unsafe Act or Condition）
- 骨牌位置： 第三塊骨牌。
- 分析原因： 損失預防的最重要控制點。這是指直接導致危險事故發生的不安全狀態（如機器沒有防護罩、地面濕滑）或不安全行為（如違規操作、不戴防護裝備）。
- 根據亨瑞奇的理論，這是最容易且最有效進行干預的環節。通過工程改造（消除機械危險因素）和行為糾正（制止不安全行為），可以立即阻止事故的發生。
- 生活案例：
- 在機械工廠中，要求員工在啟動機器前必須鎖定安全開關，或在機器上安裝防護網。這種對**不安全行為（人）與不安全狀態（機械）**的直接控制，能夠在錯誤發生時，防止骨牌倒向下一張（危險事故）。
(D) 危險事故 (Accident)
- 骨牌位置： 第四塊骨牌。
- 分析原因： 此時已無法預防。危險事故是指造成損失的意外事件（例如碰撞、跌倒、火花濺射）。一旦事故發生，損失預防（防止事故發生）的目的就已經失敗了。此時的風險管理手段變為損失抑制（Loss Reduction/Suppression），即設法減輕事故帶來的嚴重性。
- 生活案例：
- 工人已經從高處摔下。此時我們只能提供快速急救（損失抑制），而無法防止「跌落」這個危險事故的發生。
