澱粉樣變性心肌病變：診斷與治療的重大突破
疾病基礎：兩種主要心臟相關蛋白澱粉樣變性 (Amyloidosis) 意指蛋白質在特定器官細胞間沉積。這是一個非特異性的術語，就像「呼吸急促」一樣。在所有已知 42 種可能導致澱粉樣變性的蛋白質中，僅有兩種與心臟高度相關：轉甲狀腺素蛋白（ATTR）澱粉樣變性，以及輕鏈（AL）澱粉樣變性。
AL 澱粉樣變性是由漿細胞產生輕鏈所致。儘管產生這些輕鏈的漿細胞克隆數量可能很小，但其產物對身體具有極高的毒性。當輕鏈沉積並引發心衰竭時，這通常被視為醫療急症。幸運的是，若能及時診斷，病患的預後與壽命已因治療進步而大幅改善。
而 TTR 蛋白則天然存在於人體內，由肝臟分泌，並以四聚體形式循環。當生物學出現錯誤，無論是因遺傳缺陷（帶有胺基酸缺陷）還是僅僅因為年齡增長，這些四聚體會分解成單體，並沉積於心臟、神經、手腕（導致腕隧道症候群）及肌腱。
臨床警訊與系統性思維的必要性
診斷澱粉樣變性心肌病變需要採取系統性的方法，而非僅限於心臟本身。臨床醫師必須詢問病患是否存在肌肉骨骼方面的表現，因為這些是重要的「紅旗」：
- 單側或雙側腕隧道症候群，特別是發生在 60 歲以上且無明顯暴露史的病患。
- 肌腱斷裂（如二頭肌或阿基里斯腱）。
- 多發性板機指或無法解釋的周邊神經病變或顯著自主神經功能障礙。
- 已確診為主動脈瓣狹窄且合併左心室肥厚（LVH）的病患應考慮進一步檢查，因為約有 10% 的病例存在兩種疾病共存。
此外，對於非裔美國人或西非血統的群體，應特別注意 V122i 突變，該突變攜帶率高達 3.4%，且主要引起心臟疾病。另一重要警訊是：原本患有高血壓的病患，其血壓在沒有改變用藥或生活方式的情況下突然恢復正常。這是因為澱粉樣變性會降低心搏出量，導致血壓下降，這實際上暗示著病情惡化。
簡化的診斷策略
目前，診斷流程已趨於簡化，即使沒有心臟活檢也能確診。對於高度懷疑的病患，應迅速執行兩個關鍵步驟：
- 核子骨骼閃爍造影 (Bone Centigraphy/PYP/HDP)： 用於檢測 TTR 澱粉樣變性。必須進行 SPECT 掃描，以確保示蹤劑被心肌而非血池腔吸收。
- 排除輕鏈型 (AL)： 需排除 AL 型，這要求檢測血清游離輕鏈以及血清和尿液免疫固定電泳。應注意的是，這並非標準的血清和尿液電泳 (SPEP/UPEP)，因 AL 病患的克隆通常非常小。
其他輔助線索包括：心電圖 (EKG) 顯示低電壓（在 II、III、aVF 導聯中 QRS 波群小於五個小方格），但沒有嚴重肥胖或 COPD。超音波顯示瀰漫性向心性左心室壁厚度增加。如果收縮期 S 波速度低於 6 厘米/秒，則可能預示著整體縱向應變受損。另一個重要指標是 NT-proBNP 升高與症狀的不一致性（病患症狀輕微但 NT-proBNP 極高）。
治療現狀與新興療法
在過去幾年，澱粉樣變性心肌病變的治療發生了巨大的轉變，目前市場上已有三種針對心肌病的核准藥物。治療策略主要針對 TTR 蛋白的生命週期：
- 穩定劑 (Stabilizers)： 例如 Tafamidis 或 Acromidis。這些口服藥物的目的是穩定 TTR 四聚體結構，防止其分解和沉積。臨床試驗顯示，Tafamidis 帶來了心臟病學史上最大的藥物對死亡率的絕對影響（死亡率和心衰竭住院風險降低 35%）。
- 沉默劑 (Silencers)： 這是透過選擇性關閉肝臟中 TTR 的生產途徑來發揮作用。例如 Vutrisiran，它是一種注射劑，已證明可改善死亡率和減少心血管住院率。
對於 AL 澱粉樣變性，治療通常涉及使用相對溫和的化療方案。對於年輕且出現心源性休克的病患，心臟移植仍是重要的救命選項。在支持療法方面，利尿劑、MRA 和 SGLT2 抑制劑在兩種疾病中均非常有用。
持續挑戰與未來願景
儘管治療取得進展，但仍存在重大的未滿足需求。在追蹤期間，約 50% 的病患仍會死亡。即使是高齡病患，其中約 70% 的死亡原因仍是心血管相關。這驅動了新型療法的開發：
- 基因編輯 (Gene Editing)： 正在進行使用 CRISPR-Cas9 技術的試驗，這是一種一次性給藥方法，旨在永久性地阻止 TTR 蛋白的生產。
- 澱粉樣纖維清除： 正在探索使用單株抗體直接從心臟中移除已沉積的澱粉樣蛋白。
- 疾病預防： 目前正進行針對無症狀基因突變攜帶者的試驗，目的是評估是否能通過早期治療預防疾病發展。
- 新型影像學： 新型 PET 示蹤劑（如 Evasumide PET）顯示出巨大潛力，因為它們可能在傳統的 PYP、超音波或 MRI 檢測到病變之前，就發現早期病理學變化。
整體而言，目前的趨勢是朝向更早、更精確的診斷，以及結合穩定劑和沉默劑的靶向治療策略。美國心臟協會 (AHA) 也認可，仍需要更多證據來評估該領域的成果與安全性。
