肥胖：一種慢性疾病的最新理解與治療策略
肥胖的定義與優越的風險評估指標健康的體重範圍定義為身體質量指數（BMI）介於 18.5 至 25 之間；BMI 達到 30 或以上則界定為肥胖，並依此細分為三級（第一級 30-35，第二級 35-40，第三級 40 以上）。對於亞洲族群，各級別的 BMI 閾值會相應降低。雖然 BMI 廣泛使用，但它並非評估肥胖影響的完美指標。越來越多的研究表明，腰臀比（Waist-to-Hip Ratio）是更優越的評估指標。這是因為與 BMI 呈現 J 形曲線（極低或極高數值皆與高死亡率相關）不同，腰臀比與全因死亡率的關係更趨於線性。
致病根源、慢性發炎與脂肪細胞的角色
肥胖是一種全球性的流行病，其根源極為複雜，涉及遺傳因素、神經激素機制失調、久坐不動的生活方式、飲食獎勵系統的社會文化影響，以及某些致肥胖藥物（特別是抗抑鬱藥）的影響。
從病理生理學來看，肥胖會引發全身性的慢性發炎狀態，這是加速心血管系統老化的關鍵機制之一。脂肪細胞（Adipocyte）並非代謝惰性的細胞。健康的脂肪細胞具有抗炎作用。然而，當脂肪儲存過多時，特別是白色脂肪組織，會促進發炎，導致免疫細胞浸潤，並引發胰島素阻抗。脂肪累積的位置對於心血管風險至關重要：心外膜（Epicardial）和血管周圍（Parivascular）的脂肪堆積與發炎狀態及心血管疾病發病率強烈相關，而皮下脂肪則被視為中性或健康類型。
廣泛的併發症與心臟系統的影響
肥胖會導致多種嚴重的共病，包括第二型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸中止症、血脂異常，以及多種癌症（如結腸癌和胰腺癌）。
心臟系統的損害尤其突出，涉及血流動力學異常（如血容量增加和動脈壓力上升）和神經激素失衡（如腎素-血管收縮素-醛固酮系統活化）。這導致心臟結構改變，包括左心房擴大、心室肥厚和舒張功能障礙。肥胖與心衰竭，特別是射血分數保留型心衰竭（HFpEF）的關聯最為密切。此外，肥胖會增加心律失常的風險，尤其是心房顫動，並被證實會增加心源性猝死的風險。
在診斷肥胖合併心衰竭時需警惕，肥胖患者的利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平通常較低，其診斷心衰竭的閾值約為非肥胖患者的一半。
體重管理的挑戰與目標設定
肥胖是一種慢性病，身體具有抵抗體重變化的「體重設定點」（Set Point）理論。當熱量攝取減少時，身體會減緩基礎代謝率，努力維持原有的平衡。有效的治療目標是重新設定這個體重設定點，這需要長期的管理和持續至少兩年的有效干預。
成功的體重管理依賴於多學科團隊的合作，包括醫師、營養師、藥劑師、運動專家及行為治療師，以提供全面的營養、體能活動和行為矯正。
體重減輕對共病的改善門檻如下：
- 體重減輕約 5%：可見三酸甘油酯、血壓和血糖的改善。
- 體重減輕 10% 至 20%：對糖尿病、脂肪肝和睡眠呼吸中止症有顯著改善。
- 達到 20% 減重目標：可觀察到心血管死亡率和心衰竭事件的明顯降低。
藥物治療與心血管臨床突破
新一代的藥物，尤其是 GLP-1 受體激動劑及其組合療法（如 Semaglutide 和 Tirzepatide），正在改變肥胖治療的格局。這些藥物不僅降低食物攝取和獎勵行為，還能改善肝臟代謝（減少脂肪儲存）和增強胰島素敏感性。
近年來，臨床試驗數據證實了這些藥物的心血管益處：
- SELECT 試驗：針對無糖尿病史但有既往心血管疾病的超重或肥胖患者，發現 Semaglutide 可使主要心血管事件（MACE）的風險降低近 20%。
- 心衰竭試驗：Tirzepatide 在治療肥胖合併 HFpEF 的試驗中，顯示心血管死亡或心衰竭惡化事件的複合終點風險降低了約 38%。Semaglutide 在 HFpEF 患者中也證實能改善生活品質、運動能力，並減少炎症。
這些新的注射藥物提供的減重幅度（通常在 10% 到 20% 之間），已接近減重手術的效果，並提供了顯著的心血管保護作用。
對於極度肥胖的患者，減重手術仍是一個重要選項。常見的類型包括 Roux-en-Y 胃繞道和垂直袖狀胃切除術，能夠實現 30% 到 40% 的持久體重減輕，並有效逆轉糖尿病和高血壓。
將肥胖視為一座不斷攀升的高山，僅靠個人的意志力（節食）難以克服地心引力（設定點理論）；而新的藥物治療和多學科策略則提供了先進的裝備和專業嚮導，不僅幫助患者下山（減重），更重要的是修復山體周邊的環境（心血管風險和共病），確保他們能長久地維持在較低的基礎海拔。
