主動脈瓣閉鎖不全 (AR) 的診斷、量化與自然病程
診斷機制與病理生理學主動脈瓣閉鎖不全（AR）的評估，首要任務是釐清其背後機制，這對於後續的管理策略至關重要。不同於三尖瓣或肺動脈瓣，主動脈瓣和二尖瓣在正常情況下不應有滲漏。因此，一旦出現中度或以上滲漏，必須深入影像學檢查以確定原因。
AR 的機制可以概分為幾類：包括原發於瓣葉的異常（如瓣葉問題），以及主動脈根部或升主動脈重塑所致的相對性閉鎖不全（將相對正常的瓣葉拉開）。某些限制型病變，例如鈣化導致瓣膜開啟受限，常見於經導管主動脈瓣植入術（TAVR）的患者群體中。此外，急性升主動脈剝離可能導致瓣葉失去支撐而脫垂，引起嚴重的急性 AR。
自然病程與介入時機
慢性 AR 可能有數十年的長期無症狀期。在血流動力學上，從輕度、急性重度，到心室重塑為擴大的代償期，最終會發展至失代償期。我們的目標是在心臟進入失代償期之前進行干預。
重度 AR 若伴隨症狀，其預後極差。對於有症狀的重度 AR 患者，每年死亡率可達 10%；若已發展至心臟衰竭第三級或第四級，則年死亡率更高達 25%。即使在無症狀階段，漸進性的左心室功能不全和擴大也預示著不良的預後。
整合式量化評估
要確定 AR 的嚴重程度，需要整合多種參數，而超音波仍然是主要的工具。然而，主動脈瓣被認為是超音波檢查中最難持續準確量化的瓣膜之一。
- 超音波與杜卜勒特徵：
- 可靠的指標包括：縮流頸寬度（Vena Contracta, VC）（若影像清晰）、壓力半衰期（Pressure Half-Time, PHT，數值越低，滲漏越嚴重，如小於 200 毫秒）。
- 在主動脈弓或降主動脈中觀察到全舒張期血流逆轉（Holo-diastolic flow reversal），通常提示病情嚴重。但需注意，在非常年長或主動脈僵硬的患者中，其特異性可能會有所下降。
- 當前向血流和逆流的密度在連續波（CW）杜卜勒上看起來大致相同時，也表明有顯著的逆流。此外，左心室流出道（LVOT）的 VTI 顯著增高（如超過 25-35，正常約為 18-24），是左心室額外血流量的跡象。
- 容量量化： 量化的核心在於確定逆流容量（Regurgitant Volume, RV）和逆流分數（Regurgitant Fraction, RF）。這通常是通過「搏動量法」（Stroke Volume Method），比較 LVOT 搏動量與另一瓣膜（通常是二尖瓣流入）搏動量的差異來計算。
- 進階影像與指標：
- 當超音波結果不確定或介於中度與重度之間時，通常會毫不猶豫地採用心臟磁共振（CMR）。CMR 能夠提供更獨立且可重複的嚴重程度評估、直接的血流測量，並能更好地評估左心室重塑和心肌瘢痕。
- 整體縱向應變（Global Longitudinal Strain, GLS）被提出是比單獨的左心室射血分數（LVEF）或收縮期維度指標更好的風險指標。GLS 值若小於負 15%（即數字上更接近 0），則代表風險增加。
指南閾值、爭議與患者考量
目前指南定義重度 AR 的量化閾值（例如，RV > 60 mL，RF > 50%）與二尖瓣逆流的標準相似。然而，越來越多的數據，特別是來自 CMR 的研究，對這些閾值提出了質疑。
數據顯示，心血管不良事件的風險是一個連續的過程，並非跨越某個「魔術閾值」才突然出現。例如，逆流容量在 35 至 40 毫升時，仍具有相當大的風險。這暗示著現有指南可能使我們等待過久，將患者置於額外的風險之中。
此外，僅依賴逆流容量或分數來預測預後是不足夠的。我們必須考量接受該容量的左心室和患者的整體情況。一個年輕患者可能能耐受較大的逆流容量，但一個有肥厚性心室或近期接受 TAVR 的年長患者，即使逆流容量較小，也可能感到不適且耐受性差。
介入治療的時機
在對 AR 嚴重程度有了全面了解後，我們需要決定管理選項和介入的時機。
對於主動脈瓣置換術（AVR），目前有明確的第一級（Class I）建議：
- 針對有症狀的重度 AR 患者。
- 即使沒有症狀，但有左心室功能受損跡象的患者。
簡單來說，對待 AR 就像監測一個不斷蓄水的壓力鍋：如果我們等到壓力鍋開始洩氣（出現症狀）或鍋壁已經膨脹變形（LV 功能受損）時才去處理，風險已經很高；現代醫學的趨勢是使用更靈敏的工具（如 GLS 或 CMR）及時評估「壓力」的累積程度，並考慮在鍋子承受極限之前，及早進行安全釋壓（介入治療）。
