一、皮膚概論 Overview of the Skin
皮膚（Skin）是人體最大的器官，由表皮（epidermis）、真皮（dermis）與皮下組織（subcutis）組成。它具有防禦、屏障、調節體溫、感覺及免疫功能，是最常出現病灶的器官之一。
Robbins 第 24 章聚焦於皮膚主要病變，依其病程、病理型態與致病機轉分為以下五大類：
- 急性炎症性皮膚病變（Acute inflammatory dermatoses）
- 慢性炎症性皮膚病變（Chronic inflammatory dermatoses）
- 感染性皮膚病變（Infectious dermatoses）
- 水皰性（大皰性）皮膚病變（Blistering / Bullous disorders）
- 皮膚腫瘤（Tumors of the skin）
二、急性炎症性皮膚病變 Acute Inflammatory Dermatoses
特徵：病程短、發作急、病灶常具有淨→紅→腫→熱等典型急性炎症反應，常呈現界線不明的紅斑、丘疹、膨疹（wheals）等。病灶可自發緩解或反覆發作。
1️⃣ 蕁麻疹 Urticaria（Hives）
定義：
由肥大細胞（mast cells）脫顆粒、產生即時型過敏反應（Type I hypersensitivity）導致的局部皮膚水腫（dermal edema），形成膨疹（wheals）。
好發部位：
身軀、四肢伸側，病灶持續數小時後消退。
病因：
- IgE 介導（IgE-mediated）過敏
- 自體免疫反應
- 非免疫性肥大細胞活化
- 常見誘因：花生、海鮮、藥物、昆蟲叮咬、寒冷、壓力
病理（Microscopic features）：
- 真皮表層水腫（superficial dermal edema）
- 稀疏的周邊血管擴張
- 少量周邊性嗜中性球與嗜酸性球
2️⃣ 急性濕疹性皮膚炎 Acute Eczematous Dermatitis（Eczema）
定義：
由 T 細胞介導的延遲型過敏反應（Type IV hypersensitivity），造成表皮間海綿狀水腫（spongiosis）。
臨床表現：
- 紅斑（erythema）
- 小水皰（vesicles / microvesicles）
- 漏液（oozing）
- 結痂（crusting）
- 搔抓後呈苔癬化（lichenification）
類型（根據致病機轉）：
- 接觸性皮膚炎（Allergic contact dermatitis）：如金屬、塑膠、化學物
- 特應性皮膚炎（Atopic dermatitis）
- 藥物引起（Drug-related eczema）
- 光敏性皮膚炎（Photoeczema）
- 原發或繼發刺激物造成（Primary irritant dermatitis）
病理（spongiosis）：
- 表皮細胞間浮腫，使細胞間隙擴大
- 表皮內小皰形成（intraepidermal vesicle）
- 真皮中性球、淋巴球浸潤
3️⃣ 多形性紅斑 Erythema Multiforme
定義：
免疫介導性皮膚疾病，由 CD8+ T cells 攻擊表皮，引起角質細胞壞死。
常見誘因：
- HSV（最常見）
- Mycoplasma
- 藥物：抗生素、抗癲癇藥
- 自體免疫疾病：SLE
- 惡性腫瘤
臨床特徵：
- 典型標靶病灶（target lesion）
- 外層紅，中層淡，中央暗紅
- 嚴重者可為 Stevens–Johnson syndrome 或 Toxic epidermal necrolysis（TEN）
病理：
- 表皮角質細胞壞死（necrotic keratinocytes）
- 基底層液化變性
- 接近壞死性表皮分離（subepidermal separation）
三、慢性炎症性皮膚病變 Chronic Inflammatory Dermatoses
病程長、反覆發作，常見表皮增生（acanthosis）、苔癬化（lichenification）。
1️⃣ 銀屑病 Psoriasis
定義：
慢性免疫介導皮膚疾病，由 T 細胞、樹突細胞介導的免疫反應引起表皮更新加速。
臨床：
- 界線清楚的紅斑（well-demarcated plaques）
- 銀白色鱗屑（silvery scales）
- 常見於肘、膝、頭皮
- 指甲凹陷（nail pitting）
病理：
- 表皮增厚（acanthosis）
- 延長的表皮突（elongated rete ridges）
- Munro microabscess（中性球浸潤角質層）
- 薄的表皮顆粒層（hypogranulosis）
2️⃣ 扁平苔蘚 Lichen Planus
定義：
自體免疫性疾病，T 細胞攻擊基底層角質細胞。
臨床 6P：
Purple, Polygonal, Pruritic, Planar, Papules, Plaques
病理：
- Saw-tooth pattern（鋸齒狀真皮乳突）
- Civatte bodies（壞死角質細胞）
- 基底層液化變性（interface dermatitis）
3️⃣ 慢性單純苔蘚 Lichen Simplex Chronicus
定義：
長期搔抓造成的反覆摩擦性皮膚增厚。
病理：
- 表皮增厚（acanthosis）
- 角化過度（hyperkeratosis）
- 明顯的真皮乳突延長
四、感染性皮膚病變 Infectious Dermatoses
1️⃣ 細菌感染 Bacterial Infections
常見病原體：
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
類型：
- Impetigo（膿痂疹）：蜂蜜色痂皮（honey-colored crust）
- Cellulitis
- Erysipelas（丹毒）
2️⃣ 真菌感染 Fungal Infections
包括皮癬菌（Dermatophytes）與 Candida。
臨床：
圓形紅斑、鱗屑、搔癢。
3️⃣ 疣 Verrucae（Warts）
病因：
HPV（Human papillomavirus）
病理：
- Koilocytosis（明細胞變化）
- 表皮增生
類型：
- Verruca vulgaris
- Verruca plana
- Plantar warts
五、水皰性（大皰性）皮膚病變 Bullous Disorders
依水皰位置分類：
- 表皮內（intraepidermal）
- 表皮下（subepidermal）
1️⃣ 天疱瘡 Pemphigus（Vulgaris / Foliaceus）
定義：
自體免疫疾病，抗體攻擊橋粒（desmosomes），造成表皮細胞分離（acantholysis）。
Pemphigus vulgaris（尋常型天疱瘡）
- 抗 desmoglein-3
- 深層表皮水皰
- 口腔病灶常見
- Nikolsky sign 陽性（摩擦皮膚即脫皮）
Pemphigus foliaceus（落葉型天疱瘡）
- 抗 desmoglein-1
- 淺層水皰
- 口腔病灶罕見
2️⃣ 水皰性類天疱瘡 Bullous Pemphigoid
定義：
抗體攻擊 hemidesmosomes（BPAG1, BPAG2），造成表皮下分離。
特徵：
- 緊實水皰（tense bullae）
- 不易破裂
- Nikolsky sign 陰性
3️⃣ 疱疹樣皮膚炎 Dermatitis Herpetiformis
關聯：
麩質過敏（celiac disease）
病理：
- IgA 沉積於真皮乳突
- 成群的小水皰
六、皮膚腫瘤 Tumors of the Skin
1️⃣ 良性與前癌病變 Benign / Premalignant Lesions
① 脂漏性角化症 Seborrheic Keratosis
“貼上去的樣子”（stuck-on appearance）
② 光化性角化症 Actinic Keratosis
紫外線引起的前癌病變，可進展至 SCC。
2️⃣ 惡性表皮腫瘤 Malignant Epidermal Tumors
① 鱗狀細胞癌 Squamous Cell Carcinoma（SCC）
- 紫外線（UVB）
- p53 突變
- 可侵犯但預後佳
② 基底細胞癌 Basal Cell Carcinoma（BCC）
- 最常見
- Hedgehog pathway 突變
- 珍珠狀結節、邊緣有滾動樣（rolled border）
3️⃣ 黑色素細胞病變 Melanocytic Proliferations
① Nevus（痣）
由良性黑色素細胞構成。
② 惡性黑色素瘤 Melanoma
ABCDE：Asymmetry, Border irregularity, Color variation, Diameter ↑, Evolving
病理：
- Pagetoid spread
- 深度（Breslow depth）決定預後
