前情提要:
在我剛接觸 SOAP 時,Assessment 是最讓我困惑的。中文直翻是評估,那要評估什麼?其實 Assessment 指的是我們透過 Subjective:藉由問診技巧來獲取重要資訊 和 Objective:藉由客觀資料收集更多拼圖片 獲得了病患的重要資訊後,將這些資訊進行整合和分析,推理出一個合理故事的過程。
在寫 Assessment 的過程中,可以強迫自己慢下來思考,避免大腦太習慣套用過去的經驗,得出快速但錯誤的結論(Pattern recognition)。除了幫助自己思考,也可以幫助後續接手的醫師能夠快速進入狀況。
本文將透過三個步驟,帶你一步步寫出紮實的 Assessment:列出問題清單、發想鑑別診斷、拼湊一個合理的故事。
一、 列出問題清單(Problem List)
要解決問題,首先要先知道我們現在面對哪些問題。這個階段先不需要作任何的分析,只需要把 S 和 O 中發現的所有問題列出來即可,也就是腦力激盪的第一步。把所有的問題攤在眼前,之後再逐一探討可能的原因和彼此之間的關聯。可以用電腦以列點的方式排列,也可以隨意寫在白板或白紙上。對於比較複雜的病例,手寫比較能夠刺激思考和找出關聯。
問題可以是症狀、異常的理學檢查發現、異常的檢驗發現或是已知的診斷,但在描述問題時必須精確。例如:
- 嘔吐、下痢、咳嗽是明確的問題,但寫「acute vomiting (not regurgitation)」、「chronic large bowel diarrhea」、「chronic productive cough」、「acute honking cough」會更加明確
- 寫 heart murmur III/VI with PMI at left apex 會比只寫心雜音明確
- Regenerative anemia 會比只寫貧血明確、neutrophilia 會比只寫白血球上升明確
整合問題
當把所有問題列出後,有時我們可以很明確地知道某些問題其實有一個更根源的問題,這時候就可以把他們整理在一起。例如
- 急性嘔吐
- 5% dehydration
- Mild azotemia
- USG > 1.050





















