生病就要去大醫院嗎？談談分級醫療。

台灣的醫療院所依照規模、提供的醫療服務、病床數，有不同的層級，由大而小依序分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及診所，如果想知道特定醫院的分級可以到各醫院的網站或者健保署的官網查詢。各級醫院負有不同的照護任務與角色，醫學中心負有研究、教學以及急重症病患的治療照護。分級醫療的目的讓層級的醫療院所可以專注在自己的負責範圍，如大型醫院專職照護及重症的病患、而輕微的病患或後續照護則可以回到小型醫院或者診所追蹤與照顧。

台灣的醫療環境因為大部分的醫療支出是由全民健康保險支付，民眾自付額與部分負擔相對便宜，因此有一個特別的現象，民眾容易「直上」大型醫院，認為找到最頂級的醫療院所、最豪華的醫療團隊，就能得到最好的醫療照顧，就醫的「CP值」也最高。

隨著這個現象而衍伸出來的情形就是，大型醫院如醫學中心與區域醫院常常會是人滿為患、一床難求，而地區醫院與基層診所卻容易有經營困難的情況。而大型醫院也為了因應這個現象，並增加健保收入，逐漸形成擴大門診部門、增加門診病患與收入的情形，在醫療體系中也有醫院大型化、體系化的情況，小型醫院難以生存、大型醫院越來越壯大。

但，這樣的發展真的符合醫療資源的分配與最佳效益嗎？

鑒於大型醫院收治過多輕症病人並擴增門診部門的現象，延伸造成排擠急重症病患救治的狀況，不僅導致醫療支出加速成長，也造成病患無法得到即時且應有的照護，健保署推動分級醫療六大策略，推動分級醫療並落實雙向轉診，打算調整民眾的就醫習慣，與加強醫療院所分工的制度。

最直接的做法是調降轉診的部分負擔費用，以醫學中心為例，若未經過轉診直接到醫學中心就醫，部分負擔為420元，但若經過轉診，部分負擔降為170元。而區域醫院則由未經轉診的240元降為100元。

簡單的說，當民眾因為身體有不舒服而煩惱應該去哪裡看醫生、應該掛甚麼科別的時候，可以到住家附近的家醫科診所、內科診所、眼科診所、牙科診所、腸胃科診所……等等，經由專業醫師的初步診療於檢驗判斷，如果是能在診所處理的小病就在家附近的診所治療，若是嚴重到需要到更大型的醫院診療，則經由診所醫師的轉診到恰當的醫療院所與科別，更甚能轉介給專門的專科醫師診療。這麼做的好處不僅能經由診所醫師的初步把關，詳細檢視病患過去的就醫經歷，也能根據專業判斷將病患轉診到恰當的科別與醫療院所，另外對民眾來說也更加便利，不需要特地跑到大型醫院、並花大把時間等候看診。

健保署針對此策略，建置電子轉診平台，改善原本由紙本轉診的方式，改由線上平台，在醫療院所間的聯繫更加快速無障礙，在病患轉診前，接受轉診的醫院就已經接收到病患的轉診狀況與病歷資訊，不僅能提早準備，也能得到更詳盡的就醫歷程，給予更全面的判斷與協助。

除了上轉之外，還建立了下轉的制度，亦即在急性期的治療過後，大型醫院可以將脫離急重症期、危及期的病患轉至小型醫院後續照護，不僅可以讓病患得到完整的醫療照護，也能空出大型醫院的醫療資源給下一批需要專業帳戶的病患。

關於分級醫療的策略，不僅是健保署的工作，也關係著醫療院所之間的合作，與民眾的配合。在民眾方面，需要民眾調整就醫習慣，我們生活在健保的環境中，早已習慣醫療的方便，為了自己的身體健康，認為儘管貴了一點，但能夠到大型醫院得到最頂級的診療與檢驗，還是很划算的。但其實台灣的醫師都經過非常專業的訓練，能自行開業成立診所的醫師也是經過多年的醫學生訓練、住院醫師時期的磨練、以及成為專科醫師的考核，作為社區的第一道把關綽綽有餘。

然而這樣的制度，也需要社區的診所配合，診所的醫師應該深知自己的角色與定位，作為守門員，應提供專業的評估與判斷，不應妄下定論、隨意診治，利用自己相較於大型醫院醫師來說更多的看診時間，詳盡的評估病患的狀況，給予更完整的觀察病患、給予更完整的治療與建議，甚至是提供轉診的建議與安排。而健保署在分級醫療策略上提供的幫助是，增加基層醫療院所的服務範疇，開放基層醫療院所可以申請的支付，並編列預算給家庭醫師計畫。另外也鼓勵基層診所朝多科聯合執業的方式，讓診所成為服務站，各佔有固定的服務社區，而不同科別的診所醫師可以輪流在各站提供服務，達到以社區為單位的基層照護系統。

另一方面，在診所與醫療院所的溝通方面建置了資訊交換平台，除了提供轉診的不斷線服務之外，也能共享彼此的照護資訊，評估上轉與下轉的可能性，並強化醫院出院準備及追蹤服務，鼓勵診所與各層級醫院建立共同照護的系統。理想的狀態是由各層級醫院，以地區區分，成立衛星群，由小醫院拓展各社區，作為守門員，照顧各社區的民眾，一般能在基層醫療解決的病痛由診所與地區醫院診療，而需要更高級別的檢驗檢查與醫療服務則轉送到區域醫院與醫學中心。

當然，這等於是要大型醫院改變原本的經營方式，健保署的策略提出預算調高重症的支付標準，獎勵大型醫院收治急重症的病患，另一方面也限制大型醫院的輕症服務，除了限制大型醫院收治低嚴重度的病患也規定降低門診量。有鑑於醫療財團法人的經營模式中，門診的收入也是一大重點，健保署加強了醫療財團法人的管理，除了要求財務資訊公開透明，也要求醫療財團法人應善盡社會責任，除了增加公益投入之外，也規定年度的稅後盈餘應優先用於改善員工薪資福利及補充短缺人力，以改善不友善的醫療工作環境。另一方面，限制醫療法人醫院附設診所，鑽各政策的漏洞。另外，也針對各大型醫院，為增加門診量，成立交通車載送病患，招攬病人就醫、刺激或創造醫療需求。

儘管已經有目前的分級醫療策略，但醫療環境的改善有限，除了積習難改之外，還跟整體的醫療環境有關。這兩年因為疫情的緣故，大醫院壅塞的狀況有了大幅的改善，足以顯見，真正需要門診服務的民眾其實並沒有那麼多，而社區附近的診所也能夠取代醫院門診的功能，希望在這兩年疫情衝擊之後，能為分級醫療政策帶來轉機，讓醫療資源的分配更加平均，也讓整體醫療環境更加健康。