水陸兩棲讓治療事半功倍！聊聊水中與陸地的相互轉介（上）
【專業補充】2023.07.31
上週實在忙到來不及更新，突然就到週末了！颱風假大家有安心的在家裡放假，或是安全上班嗎？（我的颱風當天在水池裡遇到蹦蹦跳跳的個案，水裡簡直是十級強陣風浪，滿滿臨場感）
為了重新找回流失的人氣（原本有嗎？😂），本週的復出舞台帶來上下兩集有關「水中與陸地物理治療轉介可能性」的討論，希望能夠知道大家對不同場域物理治療的想法！
如同前幾篇一直希望能夠傳達的觀念，水中與陸地的物理治療分別有不同優勢，能夠截長補短、互相合作的話，對於個案的治療反而會有事半功倍的效果。今天的內容主要透過我自己的經驗，搭配一些研究文獻的資料，整理出幾個臨床狀況，如果有遇到的話可以考慮跟另一端的物理治療師（無論水中或陸地）討論，可能會有意想不到的解法喔！
文章會分成上下兩集，分別討論「陸地個案轉介到水中」以及「水中個案轉介到陸地」的可能性，或許我自己的經驗有不足之處，很期待大家能夠為我補充或討論 ☺️
陸地治療的個案轉介到水中
陸地上對個案來說一定是最方便的，沒有換泳衣、出入水池這些步驟，因此若可以快速在陸地上達到治療目標，通常不需要轉介。
會需要轉介到水中物理治療大部分是陸地上不容易處理、或是物理治療師需要花費比一般狀況多非常多力氣，以下就列出幾個臨床情境給大家參考！
1. 個案身材高大或體重很重，但主動動作很少
“TBI 個案身高超過 185 公分、體重超過 80 公斤，雖然有動作但是頭部和軀幹幾乎沒有翻正反應 (righting reaction) ，目標希望至少可以獨立坐著。”
“中風個案，體重超過 100 公斤，已經可以獨立坐著，下一步要練 sit-to-stand 、站立、以及移動，但前幾週摔倒後發現患側下肢有骨裂。”
先不論需要花多久時間才能達到目標，這樣的個案要撐起來練習坐姿、站姿平衡，都會需要花蠻大的力氣，更遑論下肢骨裂的承重可能會大大打亂訓練進度。雖然可以透過像懸吊系統這樣的輔具幫忙，但過程中治療師仍然需要花很多力氣進行支撐和轉位，確認承重比例，如果患者還加上認知功能不佳無法聽從指令，訓練中依然會存有一定程度的跌倒風險。
相對來說，如果這兩位患者進入水池訓練，水中治療師需要支撐的負荷大幅降低，水中也幾乎沒有跌倒風險，不但減輕治療師的負荷，同時因為去除了支撐輔具，個案可以動作的幅度大幅提升。以往文獻曾提過，使用懸吊系統的跑步機訓練可能會限制骨盆動作以及軀幹旋轉 (trunk rotation) 。(Swinnen et al., 2015)
對第一位患者來說，水中甚至有個獨特的好處，透過水與空氣的界線，讓頭往一側傾倒碰到水時會有想離開的動機，藉此訓練翻正反應。
2. 感覺統合異常
這個情況在小兒或神經物理治療可能比較常遇到，有些個案對於外界刺激極度敏感或不敏感，例如泛自閉症障礙 (autism spectrum disorder, ASD) 的個案，因此有些地方提供感官室 (sensory room) 這樣的空間，營造安全的環境、同時提供不同的感覺刺激探索。
然而這類的全身性感覺刺激在一般的治療空間相對比較難達成，如果要營造類似的治療空間，水中可能是一個選擇，有蠻多文獻討論水療對 ASD 個案的治療效果，除了水溫與水壓穩定包覆皮膚提供的安全感，水流、水花、水聲等物理變化，對個案來說都是很安全的感官刺激，在文獻中水療被認為可以改善 ASD 的動作功能、情緒、社會行為、以及生活功能。(Güeita-Rodríguez et al., 2021; Caputo et al., 2018)
3. 遇到恢復平原期
比較慢性的疾病在治療過程中，經常會遇到進步變慢、狀態趨於穩定的時期，我們會稱呼這段時間為「恢復平原期 (recovery plateau) 」，雖然恢復平原期這個概念還有很多爭論，但平原期其實是一種生理上的正常反應，對某一個運動練習到很熟悉，身體自然產生適應性 (neuromuscular adaptation)。(Demain et al., 2016)
要突破這個狀態，需要改變運動模式或劑量，讓身體重新回到有挑戰的狀態，這個時候水中可能會是一個很不錯的選擇，可以用完全不同的動作訓練同一組肌群，所有肌肉都要重新協調適應，加上水中提供很大量的本體感覺回饋，有助於動作學習。
若陸地上的訓練進入所謂的平原期，轉換一部分運動到水中，很有可能幫助突破訓練平原期。這個概念除了應用在疾病治療，運動員的訓練也可以使用。
4. 疼痛問題很嚴重
有明確成因的傷害性疼痛 (nociceptive pain)，通常最容易處理，然而有些個案的疼痛來源複雜，而且疼痛是最嚴重的主訴，例如纖維肌痛症，疼痛來源可能有動作造成、感覺神經問題、或中樞性疼痛，混合在一起，治療方案就比較難設計；或是個案單純非常怕痛，痛到影響運動意願，這些情況水中運動值得一試，水中對於減緩疼痛的效果很明顯，無論是承重、張力、緊繃、或是心因性造成的疼痛，水中剛好都有相對應的減緩因子。(Zamunér et al., 2018)
這裡的水中運動不見得是直接治療病因，有可能先排除疼痛對訓練的限制，才能進一步確認動作上的問題，若能因為這樣讓個案願意進一步嘗試原本做不到的治療性運動，也能幫助個案更快速的復原。
5. 陸地活動的限制非常大
簡單來說，如果地心引力讓人覺得千斤重，很難突破，那就換個環境試試看吧！
不見得要百分之百轉成水中運動，可以兩者互相搭配，例如多發性硬化症狀況好的時候可以以陸上訓練為主，狀況較差難以活動時，水中運動可能會比較容易進行；或是比較嚴重的僵直性脊椎炎，甚至影響到下肢關節，這時候水中可能比較有機會動起來。(Zão & Cantista, 2017; Amedoro et al., 2020)
在國外有一些進行緩和醫療 (palliative care，不是安寧醫療 hospice care) 的機構也會使用水療，這些成人或兒童的重症患者在疼痛纏身，幾乎難以與外界互動的情況下，水療能夠提供很溫和的感官刺激與舒緩。2015 年一篇質性研究，統計了 23 位接受緩和醫療的兒童家屬對機構提供水療的看法，主要有三大面向的回饋：(1) 透過緩解疼痛與其他症狀，因而能接受新的感官刺激 (2) 出現新的動作 (3) 發展獨立性與信任他人的社會互動，這樣的水療雖非以一般期待的功能為目標，卻對個案有非比尋常的影響。
總結來說，當陸地上遇到關卡，別忘了還有水中物理治療可以幫忙！水中很適合解決有關重量和疼痛造成的負擔，也很擅長提供感覺與動作刺激。
水中的物理治療可以是短暫幾次的輔助，帶給個案新的刺激，突破訓練瓶頸；可以是固定比例的與陸地物理治療交錯安排，搭配個案的病況變化進行；也有可能是個案情況突然發生很劇烈的變化，經過討論後建議個案換成水中物理治療。大部分的文獻也都是建議水中跟陸地的物理治療互相搭配、一起使用喔！
實務上需要轉介水中物理治療的話，有許多需要確認的條件，例如場地無障礙空間、個案的管線開口、系統性疾病問題等等，還是需要跟水中物理治療師討論後才能轉介。（如果大家身邊沒有水中物理治療師，但是有很想知道的事情，也很歡迎大家許願往後的文章主題 😆）
最後，雖然水中有很多好處，但也有一定的限制，下集繼續與大家分享，遇到哪些個案，換我們向陸地上的治療師求助！ 🙏🏻
Written by Patty Ku
古沛昕｜物理治療師
International Aquatic Therapy Faculty (IATF) 國際水療協會 / 講師
游刃有魚 / 水中運動訓練
全星物理治療所 / 神經高齡物理治療
References
Swinnen, E., Baeyens, J. P., Knaepen, K., Michielsen, M., Hens, G., Clijsen, R., … & Kerckhofs, E. (2015). Walking with robot assistance: the influence of body weight support on the trunk and pelvis kinematics. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 10(3), 252–257.
Güeita-Rodríguez, J., Ogonowska-Slodownik, A., Morgulec-Adamowicz, N., Martín-Prades, M. L., Cuenca-Zaldívar, J. N., & Palacios-Ceña, D. (2021). Effects of aquatic therapy for children with autism spectrum disorder on social competence and quality of life: A mixed methods study. International journal of environmental research and public health, 18(6), 3126.
Caputo, G., Ippolito, G., Mazzotta, M., Sentenza, L., Muzio, M. R., Salzano, S., & Conson, M. (2018). Effectiveness of a multisystem aquatic therapy for children with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 48, 1945–1956.
Demain, S., Wiles, R., Roberts, L., & McPherson, K. (2006). Recovery plateau following stroke: fact or fiction?. Disability and rehabilitation, 28(13–14), 815–821.
Zamunér, A. R., Andrade, C. P., Arca, E. A., & Avila, M. A. (2019). Impact of water therapy on pain management in patients with fibromyalgia: current perspectives. Journal of Pain Research, 1971–2007.
Zão, A., & Cantista, P. (2017). The role of land and aquatic exercise in ankylosing spondylitis: a systematic review. Rheumatology international, 37(12), 1979–1990.
Amedoro, A., Berardi, A., Conte, A., Pelosin, E., Valente, D., Maggi, G., … & Galeoto, G. (2020). The effect of aquatic physical therapy on patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Multiple sclerosis and related disorders, 41, 102022.
Gaab, E., & Steinhorn, D. M. (2015). Families’ Views of Pediatric Palliative Aquatics: A Qualitative Study. Pain Management Nursing, 16(4), 526–533.
