凌晨兩點，台中市的加護病房裡，血液過濾機的泵浦聲和監視器的嘟聲交織。床號 12 的陳老太太，78 歲，敗血症後急性腎損傷，血壓靠去甲腎上腺素維持在 95/55 mmHg。尿袋空空，連夜護士在巡房時只能搖搖頭。她的兒子坐在角落，手上仍捏著一張昨天的抽血報告：肌酐 4.2 mg/dL，鉀 5.8。
我們面臨的，是「什麼時候開始透析」的古老難題。1950 年代 Kolff 在鹿特丹以洗衣機滾筒製成的人工腎，首次證明毒素能從血液移出；1977 年 Bywaters 回顧二戰壓砸傷的 AKI 患者，描述過多液體復甦如何引發致命高鉀與水腫。這些里程碑都像地圖，卻不能告訴我們眼前這張病床的確切路徑。
年輕的黃醫師翻著筆記，口中低聲念出 STARRT-AKI 試驗的結論：延遲與早期啟動在 90 天死亡率無差，早啟動反而更多無需長期透析者接受了治療。另一位資深的腎臟科林教授卻提醒，AKIKI 研究雖支持延遲策略，但在嚴重高鉀與酸中毒下，等待就是冒險。眼前老太太的心電圖，T 波已經稍稍拉高。「先給鈣，防心律。」護士李雅靜打開鈣針，推入靜脈。呼吸治療師把床頭再抬高，避免肺水腫惡化。討論桌上擺著兩個方案：一是馬上上 CRRT，以低流速和緩地拉走水與毒素；二是觀察到鉀突破 6.0，或酸中毒更深，再行處置。
凌晨三點，病人的兒子被叫到病房外，林教授耐心解釋：「有時候我們不是能救多少，而是如何讓她少受折磨。現在啟動，風險是導管感染、低血壓；不啟動，風險是心律失常。」兒子沉默許久，低聲說：「如果機器能幫她喘口氣，就請幫忙。」
透析導管刺入頸靜脈時，走廊燈光忽明忽暗。血液開始流經濾器，泵浦聲如緩慢的鼓點。凌晨四點，鉀降到 5.2，血壓尚能穩住。黃醫師在紀錄本上補上：「CRRT 以 25 mL/kg/h，UFnet 0，待評估後再調整。」這行字像一根細線，繫住了家屬的盼望與團隊的謹慎。
天色將亮，窗外雨聲開始落下。陳老太太的指尖顫動稍歇，監視器的曲線平穩一些。黃醫師合上筆記本，走向走廊盡頭自動販賣機，買了一罐熱咖啡。拉環被拉開的聲音，與機器運轉聲重疊，像是對這一夜模糊答案的注腳。
評論：
「透析何時開始」的問題在重症腎臟醫學中反覆被提起。AKIKI 與 STARRT-AKI 兩大試驗支持延遲啟動能避免不必要治療，並未增加死亡率；但它們都同時提醒，一旦出現難以控制的高鉀、代謝性酸中毒或肺水腫，延遲就失去了意義。臨床現場的拉鋸，不只是數字，而是病人耐受度、家屬期待與醫療資源分配的交集。在亞洲許多地區，CRRT 的可近性、費用與護理人力亦是關鍵因素。因此，最合理的取徑或許是「標準化延遲，但預設警戒值」，在共同決策下啟動治療。(重勝)
參考文獻
- Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J. 1941;1(4185):427–432. doi:10.1136/bmj.1.4185.427
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- STARRT-AKI Investigators. Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med. 2020;383(3):240–251. doi:10.1056/NEJMoa2000741
- Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Acute kidney injury. Lancet. 2019;394(10212):1949–1964. doi:10.1016/S0140-6736(19)32563-2
