在overshoot（確診個案數爆炸性增長）之前，
日本會先「醫療崩壞」
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【評論・武漢肺炎在日本】續寫「醫療崩壞」：日本醫療體系的結構性問題
閱讀時間約 22 分鐘
前陣子有 2個和日本有關的粉專討論起「醫療崩壞」這件事情，基本上本站對於「醫療崩壞」一詞的理解，從去年 4月以來並沒有太大的改變。有興趣的朋友可以參考當時的《【武漢肺炎在日本】常作為日劇開場白的「醫療崩壞」即將在現實上演》這篇文章，現在重讀一次也會覺得很真實、很符合現狀，唯一不同的點大概是日本最大型院內群聚感染的「寶座」已經拱手讓人了。
4月1日，厚生勞動省專家會議在記者會上不斷強調，在日本新型冠狀病毒（COVID-19）單日確診個案像歐美那樣爆炸性增加之前，日本的醫療體系會先超過負荷，現在就是日本「醫療崩壞」的臨界點⋯⋯medium.coma
當時這篇文章寫成之後過沒多久，其實發生了一件事情，以致本站在這篇文章寫成之後，應該就不曾使用過「醫療崩壞」這個詞。在 8個月後的這篇文章中，將要告訴大家「醫療崩壞」這個詞在去年 4月底到底發生了什麼事情？以及「醫療崩壞」的真相也許和大家想像的不一樣。
「醫療崩壞」到底是什麼意思？
時間回到去年 4月，當時在日本第一次發佈「緊急事態宣言」之前，各大媒體上就可以一直看到「醫療崩壞」這個詞，不管是醫界或是當時的厚生勞動省專家會議都一直向中央喊話：
這句話讓「醫療崩壞」一詞佔盡各大版面，不管是在媒體上或是社群網站上，大家都在討論「日本是不是已經『醫療崩壞』了？」
然而，「醫療崩壞」這個概念很難去定義。怎麼樣叫做「已經醫療崩壞」？現在是不是「邁向醫療崩壞」？還是現在「已經在醫療崩壞中」？這是很難去界定的，因為「醫療崩壞」這個概念本身就是一個沒有辦法被量化的狀態，而且「崩壞」這個詞可以是進行式（例如：崩壞中、崩壞-ing），它也可以是過去式（例如：已經崩壞了、崩壞-ed），這個問題在中文和日文的語境都有，就會讓「醫療崩壞」這個概念更加地曖昧不明，也更難去定義「醫療崩壞」的意思。
我個人是非常反對使用這種語意曖昧不明的詞彙的，就很像本站過去寫過不少次我為什麼反對使用「核食」一詞的理由一樣。這些被媒體創造出來、語意曖昧不明的詞彙，因為沒有辦法被定義，有很多的模糊空間，你越難解釋清楚就越容易引起民眾恐慌，更不用說可能當初創了這個詞彙的始作俑者根本也沒想那麼多。如果大家繼續使用這些根本沒有辦法被定義清楚，聽到時又會造成民眾恐慌的詞彙，然後事後又要一直去鑽牛角尖去想這些從一開始就沒有辦法被定義的詞彙到底是什麼意思，這不只是在自找麻煩，在這個「討論」的過程中又會造成更多民眾的不安——因為事情並沒有越辯越明，反而越討論就會越頭痛，因為這從頭到尾就是一個沒有辦法被定義，就是一個「無解」的問題。
疫情前的「醫療崩壞」一詞用法
當時，我為了要找出「醫療崩壞」一詞的源頭在哪裡，所以搜尋過了疫情之前的日本新聞資料。 在爆發COVID-19疫情之前，新聞媒體上會使用到「醫療崩壞」一詞大概有下列這 5種情況：
- 最早最早之前，「醫療崩壞」一詞討論的是日本醫療的保費問題。
根據《朝日新聞》 2010年的「醫療政策」關鍵字解說，小泉純一郎政權時代曾經調整過社會保障費，要減少提供給醫療機關的醫療報酬，但是這麼做會引響到醫療機構的收入來源，就有人批評這樣會導致「醫療崩壞」。所以，後來換成民主黨政權鳩山由紀夫上任後，就以「醫療再生」為目標，調漲醫療報酬的部分。 - 相關用語「地域醫療崩壞」指的是，偏鄉地區醫師不足，再加上居民一直向外流出（人都往大都市集中）。所以「地域醫療崩壞」一詞討論的是，醫療資源分配不均的問題。（可以參考NHK或JB Press這篇的報導）
- 醫院經營出了問題（這和第 1點醫療機構的收入來源有點關係），所以在醫療媒體《m3.com》的這篇文章中，使用了〈現在發生的不是『醫療崩壞』而是『病院崩壞』〉當作大標。這篇文章的時間點是 2019年10月，夠靠近COVID-19疫情爆發之前了吧？
- 除了醫療機構收入來源的問題之外，醫療從業人員的勞動問題也會使用「醫療崩壞」一詞。例如：《日經Business》和《m3.com》這 2篇文章都再講醫療人員工時過長，再這樣讓醫療人員過勞下去，遲早會「醫療崩壞」。
- 最後一個情況是厚生勞動省在 2009年的簡報上曾經使用了「急診醫療崩壞（救急医療崩壊）」一詞，當時這份簡報是在討論急救體系的現況。
雖然「急診醫療崩壞」這個詞比較像是為了要想一個能讓報告內容脫穎而出而下的標題，但是現在回顧起來，「緊急醫療崩壞」的用法，其實和稍後會提到的COVID-19疫情下「醫療崩壞」的本質有一點像。
這樣看下來，大家是不是覺得COVID-19疫情前的「醫療崩壞」一詞用法，和現在很不一樣？
COVID-19疫情下「醫療崩壞」一詞的意思
雖然「醫療崩壞」這個詞在現在的語境裡面還是一個模糊的概念，但基本上現在在討論「醫療崩壞」時，主要就是「COVID-19患者人數太多，已經超過醫療院所可以承受的量」的意思。如果要仔細追究的話，又可以分成這 2種情況：
- 確診人數＞病床數，已經沒有足夠的（負壓隔離）病床或是醫療設備（例如：葉克膜）可以照顧COVID-19患者。在進到這個階段之前，應該會先傳出有些人叫了救護車，但救護車跑了好幾家醫院都拒收患者的前兆。
- 表面上是還有多的病床數或是醫療設備，可以用來照顧更多的COVID-19患者。但是醫療人員出現疲勞、人手不足的情況，實務上沒有辦法再照顧更多的患者，或甚至會壓迫到非COVID-19患者的醫療資源。例如：醫院暫停接受初診或急診，非胸腔科或循環內科的醫師都被叫去照顧COVID-19患者之類的。
雖然「醫療崩壞」這個詞有很多種解讀方式，它就是一個很不明確的詞彙，但這並不是我在《【武漢肺炎在日本】常作為日劇開場白的「醫療崩壞」即將在現實上演》這篇文章上線之後，決定不再使用「醫療崩壞」一詞的主因。真正的理由是當時那篇文章上線不久後，接下來發生的這個事件⋯⋯
從媒體上「被消失」的詞
基本上，日本政府能不能要求媒體記者不要使用「醫療崩壞」一詞，就已經是一個很值得探討的議題，因為這和新聞自由有關。很可惜的是，這件事情看起來沒有太多的後續討論（主流媒體不敢報，但是有複數名媒體從業人員匿名爆料，看起來應該就是有這麼一回事。就算不是直接從政府方的人馬聽到「医療崩壊と書かないでほしい」這句話，各家媒體內部的行規裡面在那之後也都有避開使用「醫療崩壞」一詞）。
政府是不是有權利要求媒體記者不要使用「醫療崩壞」一詞，這絕對是一個很值得討論的議題。但撇開這個問題，我個人非常贊同「不應該繼續使用這種語意曖昧不明的詞彙」的概念，所以我在那之後應該就沒有在公開場合使用過「醫療崩壞」一詞，只有和朋友私底下討論時聊到「醫療崩壞」，才會使用「醫療崩壞」這個詞。
實際上，日本真的是在去年 4月底之後就很難在主流媒體上看到「醫療崩壞」一詞。當然一方面可以說，「緊急事態宣言」可能真的有效，所以「醫療崩壞」的危機趨緩，媒體就不會繼續在使用「醫療崩壞」一詞。但我個人是認為日本政府要求媒體不要再使用「醫療崩壞」一詞，才是「醫療崩壞」一詞「暫時」從媒體上消失的主因。看到最近「醫療崩壞」一詞再度出現在媒體上，老實說我個人是覺得滿意外的，因為我本來以為「醫療崩壞」一詞會就此消失（畢竟這個詞神隱了半年之久）。最近「醫療崩壞」一詞會捲土從來，應該是醫界出來開記者會時又用了「醫療崩壞」一詞，人家在記者會上的發言是這樣，引述時就要原封不動地寫出來，大概就是「醫療崩壞」一詞最近在鏡頭前復出的背景。
「醫療崩壞」不是一個yes or no的疑問句
不管是去年 4月或是現在，當媒體（包含社群網站）開始討論起「日本現在是不是『醫療崩壞』」的時候，因為這是一個yes or no的疑問句，所以就會看到有些人說「日本已經『醫療崩壞』了」，也有些人說「哪有～我們這邊根本就沒有發生『醫療崩壞』這種情況」。
這個現象不只出現在那兩個和日本有關的台灣人粉專貼文底下的討論區，日本的媒體投書或是日本的推特也是如此。這個問題其實出在「醫療崩壞」本來就是一個沒有辦法被量化的詞，沒有辦法定義怎麼樣叫做「醫療崩壞」，每個人心中的那把尺都不一樣，今天你硬要用yes or no的疑問句問說「日本現在是不是『醫療崩壞』」，答案就會只有「是」和「不是」兩種，就會出現這種「好像兩邊都對，所以到底是怎樣」情況。
就如同「醫療崩壞」一詞在疫情之前的使用情境，「醫療崩壞」這個問題的本質，其實出在日本醫療體系長期以來的結構性問題。日本醫療體系現在面臨到最大的問題，COVID-19新增感染者集中在大都市是一個點，但更大的問題是醫療資源分配不均。這個醫療資源分配不均的問題，不是都市和偏鄉的醫療資源分配不均，而是在COVID-19疫情大爆發的狀態下，大都市內部的醫療資源不能有效分配的問題。
單看數字無法反映現實
雖然各地做法略有不同，但目前日本整體面對確診患者的處置方式大致如下（各地方政府的用詞在醫院分級的用詞上略有差異）：
- 確診之後，如果是無症狀感染者或輕症患者（輕症＝不需要戴氧氣罩），就留在自家或「防疫旅館」好好養病（註：日本的「防疫旅館」是收治確診患者）
- 如果是需要配戴氧氣罩的中症患者，就送到「重點醫療機構（重点医療機関）」或「協力醫療機構（協力医療機関）」
- 如果是需要加裝葉克膜或人工呼吸器才能維生的重症患者，就要送到「高度醫療機構（高度医療機関）」或當地的「指定病院」
所以呢，日本一般媒體在報導的時候，就會將焦點擺在每日新增患者數、重症病床數、病床使用率、葉克膜或人工呼吸器的數量是否充足。這個出發點是對的，但問題就出在這些數字不能反映真實情況——就算還有多的病床數，醫療現場可能已經到了再多一個病人就沒有辦法應付的臨界狀態。
為什麼會這麼說呢？日本的醫療體系確實在國際上榜上有名，日本也很誇耀自己是病床數世界一的國家（在OECD的加盟國當中，日本在 2019年以每千名人口病床數 13.1居冠）。但問題是，這個世界第一的病床數量，是一般病床的數量，如果改看重症病床數，日本的排行就會往後掉。偏偏COVID-19就是一個發病初期看起來人好端端地沒事，卻會一個瞬間病情急轉直下的肺炎。
重點，日本雖然在每千名人口的病床數排行OECD加盟國冠軍，因為病床數的基數真的是多人家太多，所以去看每張病床可以對應到多少醫療人員的人數時，就會發現現狀上就是沒有這麼多醫療人員可以應付這麼多病床。如果比較日本和美國的情況，每千名人口，日本可以對應到 2.5名醫生和 11.8名護士，美國可以對應到 2.6名醫師和 11.9名護士。乍看之下好像差不多，但如果換成每張病床的話，日本是一張病床對應到 0.2名醫師和 0.9名護士，美國一張病床可以對應到 0.9名醫師和 4.1名護士。所以就算日本有這麼多病床（而且還是一般病床），實務上日本其實沒有這麼多的人力可以去照顧這麼多的病患，中、重症的患者根本不可能讓你用一張病床配 0.2名醫師和 0.9名護士的人力去照顧啊。
公立醫院和民間醫院的比例太懸殊
再來是，日本的醫療體系公立醫院數量遠少於民間醫院，日本全國有 81%的醫院都是民間醫院。根據日本《醫療法》，地方政府其實沒有辦法要求轄區內的醫院一定要收治哪些病患，或是要準備哪些設備之類的。所以在沒有宣布「緊急事態宣言」的情況下，關於COVID-19確診患者到底要送去哪一個醫院，其實是該地區各個醫療院所的院長們彼此討論、共同決定，地方政府可以做的，只有「拜託各大醫院配合」。
結果就是，因為地方政府可以用比較像是「命令」的方式要求公立醫院接受COVID-19患者，但地方政府不能這樣對民間醫院，民間醫院幾乎都不想要收COVID-19患者。所以COVID-19確診患者幾乎都被送到公立醫院去，然後公立醫院因為收治COVID-19確診患者紛紛面臨「醫療崩壞」的狀態，沒有辦法再接收更多患者（不管是不是COVID-19的患者）。相較於公立醫院，民間醫院就比較沒有「因為收治COVID-19患者，排擠到其他患者醫療資源」的問題。
COVID-19的負擔集中在公立醫院上
荒謬的是，因為地方政府基本上就是只能對公立醫院施壓（在「緊急事態宣言」下，地方行政首長如果敢一點的話，其實已經可以要求民間醫院配合了），所以現在一直在說COVID-19每日確診人數太多，收治COVID-19患者的病床數不足，需要增加更多照顧COVID-19的病床，結果地方政府只能要求公立醫院增加COVID-19的病床。
這個意思就是，公立醫院已經因為COVID-19面臨「醫療崩壞」，結果你又一直逼公立醫院要收更多患者，而且「只有要增加病床數」，但是沒有增加人力，也就是說公立醫院的醫療人員已經忙爆了，結果你又逼他們每個人要照顧更多病患的意思。
舉例來說，東京都內公立醫院佔所有醫療院所的 4%（換言之就是有 96%的醫院都是民間醫院）。東京都在去年 8月說，6個公設病院、4個都立病院每間要新增 100個COVID-19病床，這樣東京都 10間公立醫院就可以增加 1,000張病床。結果呢，4個月後到了今年 1月7日，東京都內的公立醫院只有增加 500張病床，但東京都現在單日就新增了 2,000多例，根本就來不及應付。
不能只看病床數，有沒有人力才是重點
「增加COVID-19病床數」在概念上是對的，但是不能「只有增加病床數量」，照顧病人的醫療人員也要跟著增加才行。實際情況就是，增加病床數量這件事情相對簡單，有錢好辦事，有錢的話要多買幾張病床都可以，問題就是現在沒有這麼多醫療人員。舉例來說，大阪府蓋好了「大阪COVID-19重症中心」卻招不到護士，就是一個經典的例子。
其實比較好的作法，一個是可以去拜託民間醫院配合（特別是現在 1都3縣發布第二次「緊急事態宣言」，理論上「緊急事態宣言」期間地方首長應有這個權限），不然就是確實做好分流，把公立醫院全部改為COVID-19專門醫院，把非COVID-19的患者都導到民間醫院去之類的。但是將COVID-19患者與非COVID-19患者分流，還必須要看是怎麼作分流——是按照病情嚴重程度作分流，還是專門收治COVID-19患者的醫院有辦法處理各式情況。
按病情程度作分流，但重症塞爆後中症跟著爆
COVID-19這個病的特色就是，患者的病情很有可能會突然急轉直下。現在日本把輕症、中症和重症的患者分送到不同的病院去。如果今天中症的患者突然變重症，需要加裝葉克膜或人工呼吸器之類的設備，就必須要把這個病人轉到收治COVID-19重症病患的醫院。
現在的情況就是重症病床已經塞爆了，所以收治中症患者的醫院，如果患者病情急轉直下，他們也沒有辦法幫患者轉院（因為收治重症患者的醫院已經爆了），所以收治中症患者的醫院就要花更多人力去照顧這些變成重症的患者，這就會排擠到收治中症患者的醫院，原本可以收治的中症患者人數上限。
舉例來說，東京都杉並區內並沒有可以收治重症患者的「指定醫院」，所以都是靠區內 4間「協力醫院」全力照顧COVID-19的輕、中症患者。現在杉並區外可以收治重症患者的「指定醫院」都塞爆，所以杉並區沒有辦法把病情急轉直下的患者轉去「指定醫院」，結果就是杉並區內的 4間「協力醫院」現在也要開始幫院內病情急轉直下的患者裝上人工呼吸器。
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