重新思考精神危機─座談逐字稿與雜想

開放式對話（Open Dialogue）分為兩種類型，其一是精神危機處遇方式，其二是所有人際議題可採用的工作模式，強調在憂慮發生時早期介入、讓每個人的聲音都能被聽到。

在精神危機的處遇中，Jaakko建議先進入對話，在個體藉由幻聽、妄想等種種症狀說出平時說不出的處境時，在與家庭及團隊的對話中開啟之前無從討論的主題，找到修通與一起走下去的空間。整場座談聽下來，我感覺三位講者不是反對用藥與診斷，而是在如此之前，使約七成的人在開放式對話的處遇下得以被家庭、團隊接住，提升重返社會的可能性。如齋藤所言，繭居族是因為著名犯罪案件而被日本社會重視，然而，至今繭居族犯案新聞並不多，如此的連結對於因應該族群也毫無助益，唯有通過不批判、指責家庭並看見繭居族原生家庭的壓力，方能讓這些與家庭、社會斷絕關係的人得以重新連結，廖福源雖然稱分享的經驗不是開放式對話而屬於社區工作，通過聆聽個案說著他的妄想、帶著個案一同前往他所談論的咖啡店等地方，讓時常閉門不出的個案與鄰里連結的作法，也帶有「將人迎接回社會」的概念。

換言之，開放式對話，或說三位講者的理念，都是期待當有人在生命中遭遇無法獨力面對的議題、轉而以症狀呈現時，能被接住，而非直接進入醫療權力宰制的領域，這樣的做法，在一開始乍看之下相當繁瑣且耗費人力，但就長期而論，它不僅從眼光上將「精神病患」、「繭居族」等放入括弧，更有機會讓七成的人於往後幾年，不再需要使用這個標籤，亦即得以離開醫療與管束體系，望向眾多滿床位的精神專科醫院與在急慢性病房流轉的身影，開放式對話是個需要時間，但足以解決醫療資源永遠供不應求的重要觀點。

主講：

【芬蘭】亞科．賽科羅，芬蘭傑法斯基拉大學心理學系教授

【日本】齋藤環，日本筑波大學醫學博士

【台灣】廖福源，台灣伊甸活泉之家主任

我主要的背景是芬蘭的臨床心理學家，在70年代後再精神科領域工作，後來在我城市中試著讓病人與家屬進行研究，當嘗試在病房討論時總是讓家人與病人融入時，產生了改觀。1984年時，通過開放式方法也帶來一些混淆，我發現家屬常常喋喋不休，為了瞭解也發展心的實施方式而進行研究。1988年負責研究計畫，那時開始開放式對話成為我最主要的工作，有十年的時間我臨床與研究並行，因為工作非常繁重，我決定到大學作為心理治療的教授20年，去年自學校退休，著書開放式對話其實是兩本書的系列，我是臨床心理師、家族治療師與研究者，同事Tom為社會學背景並進行社區發展，在社會網絡、家庭中進行研究。

第一本書在講社會網絡中的開放式對話，說明該怎麼去做，第二本在講核心概念，許多對於我個人生命為重要議題，探討在各式危機情況下的研究發現聽各種聲音是重要的，因為專業人員產生太多我們必須為家庭、症狀帶來改變的想法，這導致專業人員相當掌控，而開放式對話則讓家屬與病人引導我們，當個案覺得被尊重，整個資源就會發展出來。

我們有數個研究發表，最近的是對於精神疾病病人我們追蹤十九年看他們的危機狀況，去比較兩組接受開放式對話的病人並進行比較，發現有非常戲劇化的差異：

研究結果讓我們重新思考精神危機與服務，我覺得如果把心理衛生看成一種疾病的話，這會是一種危機，我個人覺得危機應看成在心理衛生中我們面對的現象，若將其指稱為大腦症狀是說不通的，他是每個人面對生命重大情境時的心理反應，這是我書中的基本概念。

我是精神科醫師、大學教授，主要研究領域為繭居族，從1986起進入精神醫療工作，看到許多繭居、不上學的孩子，當時沒有繭居診斷，而被診斷為冷漠、思覺失調症（以下簡稱SZ）等，可是我覺得這樣的診斷對於該狀況是不大適合的，所以我們從社會退縮把它找到類似的翻譯：「繭居族」在APA所使用的DSM-3中則過去不曾有過對此現象的相關研究，因此我們只好自己來，我重寫博士論文並成為我的第一本書，這本書銷路的很爛，但兩年過後，它成為暢銷書，因為日本發生有名綁架案件，36歲的繭居男子綁架年輕女還並監禁9年，從此繭居這個名詞聲名大噪，並和犯罪聯想在一起。日本政府估計約有115萬繭居族，但政府永遠低估，齋藤估計應該超過200萬。

許多人認為社會退縮就是犯罪來源，近期也有一個刺殺案件，新進案件中，50歲繭居男性次殺近25人後自殺，大家越來越關切繭居族可能犯下的罪刑，但就我觀察，20年來也只有兩件謀殺案件，所以社會退縮和犯罪的關聯為何？繭居並非診斷的病名，它是一種定義，當事人六個月缺乏社會參與，這成為他心理疾病的主要病因，因此繭居本身並非疾患，而是正常人遇到一些挑戰性情境時，他們無法工作或就學，覺得自己一無是處，退縮孤立超過20年，為什麼這個狀態可以待這麼久呢？這可以從社會、家庭、個人三個系統來看。

這三個系統彼此之間相互聯繫，但對繭居族而言，和家庭失聯，家庭又和社會失聯。他們失聯後進入惡性循環，所以這個惡性循環可以輪迴到三四五十年，在日本，80-50問題是個關鍵字（80歲老人家要照顧他50歲的成年兒女），這在醫院中有許多個案。

2013年我看了以開放式對話為主題的電影，在電影中，我看到亞科他們治療SZ病人時，不用藥、不住院，只用對話，我非常驚訝而連絡亞科，他介紹更多的書讓我越讀越驚訝，我等不及翻譯一本書，並自己寫一本把他的三篇文章附在裡面，這本書是寫給專業人員看的，超過三十萬冊，過去我都會建議繭居的人要和他的家庭開始對話，我也會批評、指使他們去建立關係，讀了開放對話後，我才知道批評父母不恰當，所以現在我在工作坊中教導家屬、配偶、親子該如何對話，我覺得這對於調整他們的惡性循環是有效果的，我覺得繭居是一種精神危機，看起來危及，但也確實是一種危機，他有兩個層面，就社會層面來說，社會孤立是一個危機，從微觀面來看，繭居族包含自閉症、憂鬱症、PD傾向，我並不提供治療，但結合個人與社會層面去支持他。

我在伊甸活泉之家工作，名字採用紐約會所模式，會所裡面沒有病人，而是他的社會身分完成目標，例如賣書，會把所有賣書流程做工作分析，大家一起工作去賣書，也就是工作夥伴的關係，但在工作坊中我們開始思考新的工作方式，如何讓這些生病經驗的人去支持其他生病經驗的人，但他們是有酬勞的，並試圖讓這些生病經驗可以互相支持。可是現在的勞動市場很競爭，休息一年後，現在許多勞力密集度高的工作下，許多人力被自動化大量取代，例如看到洗地機取代四個人工作我很難過，但這樣的工作即使存在也很辛苦，我理想的勞動是可以在勞動中獲得價值，因此我希望能轉為藝術工作，例如我現在穿的衣服是他們設計的。「在勞動中同時得到價值」，我覺得後面這段話很符合我對於社會的想像與理想，總有一天社會生存的本質造成了我們。

或許在場我的學歷最低，我的科系是家政系，我是念社工學分班，但如果離開現在的工作我會找不到工作，作為從小學歷成就低的情況，我除了低自尊，也對生存有焦慮，現在許多青少年常常也因此和社會疏離，後面人生怎麼走？我們社工常常只能幫他們過「減法人生」，以減的比較少為目標，但我們其他人卻過著「加法人生」。因此這產生很強烈的慾望推著我走，回到開放式對話，這個領域推著我走，病人常常在不理解的情況下被送到醫院，過程是被羞辱的，不一定是刻意，而是這樣的過程未被討論、理解，因此當跟他們討論時，他們會說沒有人跟我討論過這件事，但家人面對他們則累積一二三十年的害怕，去標籤他此時此刻的行為，目前精神醫學的工作也是為了控制，因此當有伙伴到英國聽見開放式對話，我和齋藤先生一樣驚訝：原來有一種方式是不用吃藥、用對話的。這三天辦的精神醫學研討會，理事長跟我們說要小心、要找主流的人來講，不然會被認為在辦另類治療的研討會，這也是台灣無法理解人的受苦，把精神症狀疾病化的情況。敲敲話入家發起時是因為在亞科工作坊遇到柏瑋並討論而成，我覺得我們現在還不成熟，這也是我們可貴的地方：帶著善意進到家庭，理解的是不只病人受苦，家人也在受苦，家屬往往被當成工具而沒被照顧到。開放式對話很好的地方是我們去聆聽每個人的聲音，那今天我坐在這邊，也是和亞科、齋藤先生學習，亞科這麼早就創立，齋藤則讓我汗顏，日本對此推進的非常快，有自己的社群與系統，台灣則還只是在社福單位，兼職加志工去推進，我覺得我們有另一個精神危機是不理解當事人遭到甚麼，最近有很多社會抗爭精神病患入住，許多民眾認為這些人就該去住院，把他們窄化為暴力、需要控制、沒有行為能力的人，我覺得這也是台灣的精神危機。

我們的研究就是看如何組織對精神病人的照顧，我們在思考他特異行為時有二方向：他是病態表徵、他是心理的因應方式。我們精神醫學的主流確實看待病態、SZ的人把其當成一個疾患，他們的假設是因為腦內的某些失衡而需要用一些藥物，如果用一些其他輔助，都是次要，藥物才是第一，那對我而言這就是一個很極端把心理疾病當成病態的看法，我所說到的研究1992年包含精神病人先不給他用藥，我們的假設是如果其他取代方式無效時，在進行用藥，我們非常訝異的發現只有20%病人需要用藥，這才是符合主流假設中腦部失衡需要用藥的狀況，更意外的是84%的病人能重返工作並有好的復健，如果傳統精神醫療則有1/3是可以復原的，另外1/3需要很多社會支持才能參與社會，最後1/3需要一輩子治療，所以後來又發展成三個研究，所有結果都具有一致性，這讓我重新思考精神病患的行為是怎麼回事，也讓我想到以前心理治療與病人的工作，我講到這些精神疾病行為包含幻聽、幻覺、被跟蹤等，實際上有些病人的症狀是有現實感的，他們所經驗的是確實存在的問題，也就是他們碰到生命中非常極端的狀況，當多重壓力襲擊而來無法消化，就創造多重解決方法，例如幻聽，這是每個人都可能去做的，因此並非某些人特別脆弱，而是有個促發點，那到底是他的身體基礎、家庭互動或其他因素，我想知道他到底是在對甚麼做反應，不論是憂鬱症、焦慮症、恐慌症等都是感受，我們所有的感受都有他身體的感知與感應，最近我們在思考精神行為的時候，包含所有幻覺與幻想，它都是我們的感受，就好像你會覺得憂鬱、恐慌，它沒有甚麼太神秘的，那我們需要什麼去撐過危機？開始跟我們摯愛的人對話、開始用一種語言了解我身體的反應，當我們有足夠的語言能夠訴說經驗時，我們就不需要那些藥，我不想把它講得太正向、太像魔術，我們可能幫助不了一個家庭，但至少在研究結果發現我們顛覆了一個想法，我們需要對於心理疾患、人的整個情境產生更深的思考，不只是看症狀，而是聚焦在所有相關的人如何共同合作、關注受苦的人。

我也不認為精神疾病它就是疾患，一開始我也不相信精神病人可使用開放式對話，但在我的經驗後真的相信，常常在幾次會議後，他的幻覺與妄想就大幅減少，許多生物機制中對於藥物有許多看法，關於精神疾病或社會心理危機，我認為繭居、拒學、自殺、兒虐、成癮行為等都屬於重大社會危機，就這五大類來看也造成惡性循環，並形成社會強制性壓力，例如要如何適應，這造成很大困擾，其中有很多彼此相關，如繭居、拒學、成癮行為彼此相關，當你免去學校的壓力，你就開始恢復你上學的動機，當你免除對工作的責任感，你就能恢復你工作的動機，當你免於一定要復原的責任，你就可以有復原的動機。這種對話型態看似矛盾，但也正是透過矛盾對話的引發，開啟各種可能性，所以藉由這種弔詭的對話，你同時繼續開放對話，你不要改善，不要得到療癒、也不要做決定，那老師認為他症狀改善、得到療癒其實是個附加價值，所以不管他的問題是成癮或繭居，我認為開放式對話都是有效的。

我們有一個男性會員他平常會拿著孔雀羽毛，最近多了一層面紗在馬路上走，別人覺得他很怪，我本來認為他是胖子，有一次他忘記吃精神科用藥、開始眼睛上吊口吐白沫，送醫才發現他衣服裡面藏許多法器、佛珠，他平常會跟我講說「明年的預算我批下來了不用擔心」，有時他會說中我的心事、在夢中遇到我等，常常他說話都要打圈很久，大家才知道他要說甚麼，這使得和他說話成為一件很累的事，在精神醫學領域中通常會被當成妄想症病人。但我發現他在夢中發現我那陣子的狀況，用他的方式安慰我，例如一次我在意外事件中被打，他用小叮噹描述，問了老半天，才知道他是在說「他會支持我」，不過跟他相處實在很累，跟他說話有點失去耐心。不知道亞科和齋藤的想法是甚麼，但我感覺他確實有一段歷史，他過去做為孩子沒有被關注的方式，想要去被我們關注，可是在我的工作量下這樣的互動很折磨人，這不是別人沒做好的危機，而是目前我跟他的關係危機，

有許多人長期受精神問題困擾，我不認為這是疾病，他們就是長期、大家所講的例子，可能現實中他們的治療是失敗的，或許他們在得到幫助之前，他們所得到的幫助少，當他們有這種怪怪的感覺比如聽到一些聲音等，他們就開始退縮孤立，完全只跟自己在一起，或說有人看透我、我需要距離、有暴力推拒來創造安全距離以避免發生，如果你是他朋友，告訴他我是你的朋友，我們都會碰到危機，最重要的工作是打破孤立，如果他已經孤立太久，我們就和他發展連結，就像剛剛的例子，不要認為他很怪，他們所說的你認真、當真的聽，我們就說「等等，你在說甚麼，你可以控制你的隔壁嗎？可以幫助我了解多一點嗎？」，比起直接說那是他的妄想，可避免把他推向孤立與深淵，我沒有甚麼具體的方法，但這是基本我們可以持續做的。

我也沒麼建議，但可以分享一個案例，三年前有個女性SZ病人來診，她喋喋不休，好像獨白，她可以一個人獨白一小時，我一個字都插不進去，所以在跟她會談時我很想睡覺，因為她的獨白很無聊，三年以後，我們隔周談一次，慢慢的她可以對話了，在開始對話後，她的妄想大幅下降，所以我的想法也是一樣，不要放棄、持續的做，但我想一對一的對談對她是不夠、不適合的，我會推薦用團體治療的方式，或讓她的家屬、朋友可以參與，而有多一點人，所以我會推薦有一個治療團隊，增加病人本身的社會網絡會比較合適，通常在這樣的情況下，我們會有很多提問，去探索她許多主觀想法，並帶著很強的好奇心，在團隊這樣不斷重複對話時，可打破她的獨白對話，繼續嘗試、不要放棄。

我提一個不是開放式對話而是社區工作經驗。他們不很了解精神障礙者，但把該人描述為很難搞、愛上法院告人，他會主動連結資源，但有人到他家樓下也沒有人出來，明明身體沒怎樣卻要申請代步車，一次跟他約好，但他手機一直沒接，但我知道這個人很需要幫助，我多留了一下，他用很虛弱的聲音回應並幫我開門。到他家中發現他加相當凌亂，但有許多電影海報，我覺得這個人就是文青，雖然他的語言很跳，但有一些講話的魅力，但他希望我們能幫助他，於是開始描述他樓下的人對他不禮貌，剪頭髮的人明明知道他腳不方便卻不幫助他、想傷害他，他描述許多別人要傷害他但不合理的事，雖然不合哩，但我們要相信他主觀描述的世界，此時我也很想知道他心裡真正的苦是甚麼，但該如何查證？我陪他去他說的每個地方，去他樓下的咖啡廳，陪他和老闆對談，老闆覺得莫名其妙，我覺得我的工作有兩件事：他不信任的店家卻是他生活網絡中常常去消費的地方，他去描述他的世界。但很可惜的是我仍無法對話，只能留名片給咖啡廳老闆，成為他日常生活中的網絡。

有時我們生活中的人很怪，但我到每個店家都希望能增加他們一點理解，這對我來說有點像解謎題、在藏寶圖中找到寶藏，但回到脈絡中，這其實是花了許多我的私人時間，為什麼他找了許多社福系統但得不到支援？這是我仍在找的答案，現今是96個訪視員配10萬精神病人，一人一年只被訪到2.7次，這顯示台灣對於人的心理健康議題的關注仍有不足，會有這樣的狀況，可能是我有十樣武器，但遇到這種狀況就不去做了，作為一個工作者往往面對「我不會的」就算了，而不會去反應回系統，這也是社區服務的困境，當我們開始採用敲敲話入家行動，政府給的薪水是三萬八，這個薪資一般社工是可以接受的，但我覺得可能因為卡在這個薪資而找不到要的、經驗更豐富的人，因為行政體系不夠重視，讓台灣的社區工作者薪資遠差於醫院工作者，最後請原諒我說得有點破碎，三天的研討會下來有點疲倦。

齋藤：那部電影中的精神科醫師說：「對人，我不會用藥。」他們的醫病關係相當平等，所以看紀錄片不知道誰是醫生誰是病人，這是讓人印象深刻的紀錄片，不論他是否是開放式對話，整個氛圍都非常好的，但這個方式在日本相當罕見，日本最大的問題仍是機構化、把人送醫院，在日本有300萬病床，這在全球比例都很高，社會排除成為日本很大的議題，許多身心障礙者無法接受，剛有人提到社區精神障礙者大屠殺的案例，怎麼會有這種事？是因為把許多精神障礙者關在同一個空間，如果在家裡，不可能產生這麼大的屠殺，在精神醫學，我們給政府施壓要去機構化，我認為去機構化的運動是有希望的。

亞科：這些問題中我可回答這題，我認為人需要對話性關係，對話是一個歷程，讓我們被聽到、被尊重，所以不管對朋友、家人、專業人員，做法都一樣，所以在任何危機中，最重要的是聆聽，聆聽他的聲音與你自己的聲音，不藥給忠告，不要指責應該做甚麼，總是鼓勵他多說，有時狀況中確實需要專業人員加入，但這不會減弱、削弱朋友的角色，因為他真實生活中一定有朋友、老闆等，我無法回答芬蘭給NGO多少預算，這是給每個診所的經費，使每個人都是免費的，而NGO我就不清楚了。