105/06/04週六分享會：「我們需要甚麼」——醫生與社區工作者的對話 講座筆記 by專線志工蔣瀚霆

今天上午去活泉之家，參加六月份分享會活動《「我們需要甚麼」——醫生與社區工作者的對話》。這場有兩位資深社區工作者與精神科主任對話，各有不同切入要點，見其奮力分享自己對於社區的理念，希望在自己工作岡位與彼此之間如何有所關聯的想像，尤其是看到主任醫生不諱言既有體制的侷限，而''不談願景''但願意支持同仁發展興趣由下對上成為各種工作可能，以成為''自然人''而非生產工具，正如會後聽家屬友人所云：''有被安頓的感覺''。以下將依據我對各分享者語言與QA累積萬餘字筆記所認為的重點進行粗略整理(其中醫生和雅婷的部分比較多，一來是因為我對福源說的內容比較熟悉所以較為精要呈現，二來也是因為醫生事前有準備講綱，所以陳述起來頗有一場演講的結構分明)，或許可以讓無緣一起參與的朋友們一窺當場討論的精彩：

(一)不只有醫院病人的角色，會所提供一個場所轉動當事人習以為常的只是受助者的社會位置，如陸續真人圖書館、社區宣廣等去汙名工作，破的更是自己內在的汙名，讓當事人認識到自己的生命價值能對他人有所意義與助益。

(二)活泉一直有在做就業的服務，如持續有和醫院傳送6年穩定合作，但見有的會員的心性可能不適合進入競爭性就業市場，而開展藝術教育課課程，透過他們有興趣的不同藝術媒介，藉由繪畫辦展、分展等練習知道怎麼說自己的故事，怎麼讓人聽得懂有興趣，到知道這對自己有幫助，乃至可以自己辦工作坊或產品出現。

(三)之所以做照顧者專線、家屬有關的服務，是在參與家屬團體過程看到家屬的用盡心力與辛苦，期待有個機會能讓家屬站出來，期待這專線可以整理照顧者的知識，能辨識家庭困難背後的社會結構脈絡問題，期待透過專線讓家屬得到支持、資源，也看到自己的力量，也看到這件事對自己、家庭有意義的。

(四)與醫院的合作，陪會員進診間發現生活語言並非醫生所要而被忽略，也注意到當事人出院後並無和社區單位有所連接，故有在討論醫院出院準備計畫該和社區怎麼連。(五)落回社區中的醫療，所思所想是透過藥物小組，透過對藥物、疾病診斷這與生活的關係扣連的討論，和醫生一起合作嘗試整理醫生用藥與當事人狀況之連結，而能對這經驗有更多輪廓，期待幾年後產出小手冊可以分享給社區中有需要的人；另外是開展短期居住小組，希望有社區空間讓當事人能有衝突危機時可以喘息的空間，能不只使用精神科藥物，而能有如芬蘭開放式對話的工作方法，有團隊協力一起對危機背後有所理解。

(一)現代精神醫學的結構功能觀：精神醫學診斷係依據情緒行為表現不符合社會文明邏輯常模，達到無法對他的社會功能負責或有效發揮其社會功能的程度。醫療是一個文明的手段，藉由醫療的發達，要把情感行為表現不符合生產勞動的價值或效能，在商業、工業建構的都市文化存活有障礙者能回歸以生產單位為目標而建構的社會(其實我挺驚訝會有精神科醫生這有人文素養地陳述－我有長者就容易保守思想的刻板印象)。他認為精神疾病是對人類文明的反撲，是人要作為自然人，不甘淪為生產機器的要亂給你看，但由於既有全球化現代趨勢無可逆轉，他認為我們需要思考的是如何在當事人作為勞動者或自然人活動兩端力量對他的意義取得平衡，更提出作為家屬，是在社會與自然之間的橋梁－人之能否被他人珍惜，得以發展出獨特生命路徑要看社會環境是否有這平台接納，或家人等能認同這生病的意義，所舉的例像日本草間彌生和台灣的洪通等藝術家，有其強烈的獨特價值。

(二)社區工作者作為一個引路人。

醫生提到現在很多人非採用醫院制式的團體方式，而以諸如藝術治療、園藝治療、舞蹈治療等幫助病人找回自己原有的天性，家屬或復健工作者能成為他們的引路人順其天性，能在社會環境中找到每天、每周、每個月能創造出來的獨特存在路徑而對社會有其意義與價值－人不見得要是有效能的生產工具。他之所以定位社區工作者作為一個引路人的角色，是因為他以前在市療時對社工很感興趣(民國82年離開市療，之後持續有參加市療社區聚會)，與社工們一起讀書會時受到深刻影響''社工不是一個個人，當他接觸個案時是整個社會在個案面前的顯現。如果個案疾病得到控制，感謝現代醫療的幫助，但要回到社區生活中社區工作者就是一個引路人，因為這社會不是為他們建構的，我們要有辦法站在他們的立場，找到回應社會要求與回歸自然之中掙扎的平衡點，能在社區中開發對他們適合的資源，讓他們去接觸，慢慢能夠認同這樣的場所或活動。他認為目前台北市的資源非常多，不應該是僅人文藝術家有四四南村，期許讓台北市成為精神病人的桃花源，對此他欣喜於城市中不斷有年輕人努力，不斷有很多聚落的單位成形，像磁鐵一樣讓當事人有回歸自然人的可能性。

(三)醫療應當回歸其本來的功能，不可能像政府所云讓醫院成為社區的守護者，這是政策上騙人的口號。他誠實地指出其實醫院能夠提供的是修理，就是如果有症況就控制之，並用一切手段預防復發，目前醫療建構已經是資本下的產業鏈，醫生在受壓縮的時間下給予服務，也被SOP地遭生產單位制約決定服務內容與說話方式，其他同仁也在這機構化、階層化情境中無法燃起工作熱情，更不會考慮怎麼讓你變成自然人，成為自己。但這並不是表示他作為主任就應該提出願景來號召工作團隊，因為在台灣公家管理文化中，若提出願景很可能被院裡拉成各種產能績效指標而壓死一堆工作人員，也不能讓學員有真正效益，''若我把自然人的願景納入公家機關會淪為組織霸凌，是活著像自然人，而不是把自然人當成使命來推動''，故他頂下上面交代的行政業務，而希望工作同仁都能快快樂樂的作為公務員工作，''我不需要壓榨下線向上面交差''，支持同仁發展興趣，如護理師同仁喜歡園藝就爭取陽台園藝，有護理師喜歡烹飪就有硬體設備跟上，有社工師喜歡沙遊就有沙遊設備與空間的投資，他相信當工作者做自己喜歡的事情就可能回應給病友。

(四)他在後面QA補充到他對工作者人性的反思：每種治療法背後的典範都是對人的經驗整理，讓我們便於掌握知識與整理自己，但典範再多不可能超過人的經驗，所以站在專業角色上，不論有再多知識與技術，若放掉做為人的經驗，就是與自己的人性作了區隔。也就是說提供服務時，應是基於對人性相信的基礎上運用專業的知識與技術，是人在運用，而非作為專業角色而做角色區隔地運作知識與技術，如有的醫生在診間會認為現在的自己作為醫生角色，無關於醫療行為的語言就不要聽，將病友要聊生活經驗這和醫生締造情感連結的需求割掉，粗略地將作為人跟人的接觸專業區分為要支持性心理治療就轉給心理師，要衛教就安排給護理師，要談心情或有資源需求就轉社工師等，這樣一來，就算學了再多後現代心理治療等技術也是枉然，因為已經把自己的情緒割掉，去了人性。

(一)從其慈芳10年工作經驗勾勒未來工作的重點－讓每個人能充分選擇，選不好也能被尊重。他說，其工作的掙扎是每個人都有自己的能力與路，但每個人都有自己的有限－這''有限''是指在既有社會條件與資源被這樣決定而跟不上，落回生活就是要怎麼協調與不同選擇與可能性的分辨持續在關係中發展著。他在工作中反思到，其與會員協調最重要的是怎麼培養與訓練把權力放出來－會員要有實際感受到自己與外面的社會關係，實際發現自己的影響力才會發現自己能夠改變。所以未來向陽會所的行事曆下午會有三個重點：1.固定留時間討論，他強調這過程是重要的，充分選擇的討論才有尊重－關鍵不在語言能力多精準，因這就是猜說話者背後有哪幾種可能，如最簡單就是猜這個選擇背後是自私，這是練習就會掌握的技巧，但難的在於不要批評別人，即便會員自己也很困難，但願意接受其他會員比自己更弱，''(說不好)沒關係，讓他練習''，即便會員習慣說話的態度不佳，相處久了就會知道他背後的好意或壞意，接受他可以有自己的應對方式，只是在團體討論時需要調整；2.要是一種生活方式，可以是補助、父母出的零用金或打零工等，不會只做會所，會有水電工等方式賺夠用的錢；3.要有體力，要有一種承受力與韌性，故有運動之安排，以讓人在困難時準備好身心反應與狀況作出更好的選擇。

(二)與醫療等工作者合作的態度－大家都知道各種選擇有限而非擴充自己的想像：對他來說會所的工作不是治療，他肯定想要追求把病治好的工作者，但因為人的生活不會只有病的面向，只要工作者對治療的想望不會擠壓到他們生活的空間是可以合作的，但若把治療上綱到作為生活終極目標這需要對話該是什麼脈絡才會發生。此外他認為不管什麼療法都有它的有限，精神困擾是生活處境的議題，藥是生活的一部分，每個病人都有自己用藥的邏輯，最後都是在做一個選擇。他想與會員一起發展不同選擇的資料庫，好好面對好吃藥效果能做到或做不到什麼，還有其他如吃藥+運動、吃藥+拍打等不同選擇對當事人是賺是賠等影響的統計，只要累積經驗能在類似情境能找出一兩個可以試的選擇，都會比現在只有給藥的選擇好一點。也希望能和一兩個能合作的醫生發展階段性的減藥計畫，此計畫的想像中減藥不是最終目標，只要清楚你吃什麼藥，成效在於不只健康，而是這個人的生活意義能否在各種嘗試下被發展出來。