〈從抗疫看健康不平等之社會問題〉

新冠肺炎疫症在中國武漢出現，到現在在世界各地「大流行」，至今已有五個月了，香港未有如外國地區出現大規模爆發，實在非常幸運。2003年沙士的經驗和市民自發防疫，可能是當中的關鍵。近日香港新冠肺炎疫情有放緩趨勢，惟專家仍呼籲市民不能掉以輕心，畢竟香港仍有零星的本地感染及外地輸入個案。

確診數字一直處於低水平的新加坡，近月出現第二波爆發，外勞宿舍更出現大規模感染。此事引起當地社會議論：外勞宿舍集體感染是因為外勞衞生意識低劣，還是宿舍環境狹窄和生活條件太差？答案言之尚早，有待進一步驗證。不過，香港中文大學公共衞生及基層醫療學院院長黃仰山教授指出，「忽略一個群組、甚至一宗個案，便可以為社區帶來大型感染」；在貧富懸殊、社會排斥嚴重的香港，這社會背景足以成為疫情大爆發或其他後遺症的助燃劑。

雖然新冠肺炎病毒「無差別」攻擊人類，但研究指新冠肺炎對高血壓、糖尿病、心臟病及呼吸系統疾病的患者有更高的致命風險，而社經地位較低的人更容易患上上述慢性疾病。以此推論，新冠肺炎對社經地位較低的更加致命。當然，社經地位較低的人是否會更容易感染新冠肺炎需進一步論證，而香港現時的確染個案資料亦顯然未能提供證據。不過，過去已有充分的證據証明，社會因素包括：教育程度、就業狀況、收入水平、性別和種族，都對人的健康狀況有顯著影響。在所有國家，不論國家發展程度如何，不同社會群體的健康狀況均存在巨大差異。個人的社會經濟地位越低，他們健康不良的風險就越高，這就是健康不平等(Health Inequities)。

香港的貧窮人口多達140萬，在政策介入後仍有超過100萬人生活在貧窮狀態，當中三成為長者，這百多萬市民的防疫安排實在不容忽視。事實上，社經地位較低的市民往往較難保持社交距離；畢竟，基層市民居住地方狹窄、生活環境極度密集擠迫，這已為疫症大爆發提供了最佳的條件。基層勞工的工作性質多為服務式行業，不可能安排在家工作，部份工種亦需要與大量顧客接觸(例如待應、保安員、巴士司機)，或涉及公共衞生(如清潔工、水喉匠)，政府呼籲在家工作，或「限聚令」都未有針對這些基層市民的感染風險。再者，欠缺各種勞工保障及經濟安全感，亦間接令基層市民「只能死，不能病」，寧願帶病上班，也不能「手停口停」，在在都令基層市民暴露在高染疫風險之中。

自疫情爆發以初，市場的物資出現短缺狀況，不少市民礙於不懂得透過網上訂購口罩而要通宵排隊，當中有不少長者和長期病患者；有些基層市民因為開工卻連排隊的機會也沒有。有不少關注基層的朋友均發現，有基層市民或勞工因口罩不足而要重複使用口罩，有些人因無戴口罩而遭到謾罵或歧視。當口罩變為抗疫時期的必需品，市民人人自危時，貧窮人士遇上的健康不平等仍得不到應有的關注。

開誠佈公，每天公佈疫情的發展，確保資訊公開透明，讓市民都能自發地參與抗疫當然是文明政府需要做的事。然而，從呼籲在家工作，到專家提供各種生活指引，都反映出政府抗疫措施的單薄，而這種「個人化抗疫」遠遠不足夠預防疫症在社區爆發，畢竟社會上有不少社群是需要特別照顧和存在各種限制，在健康不平等的情況下，所有人的感染風險並不一樣。特區政府的抗疫措施正欠缺一個照顧多元社群、照顧不同階層及系統差異(systematic differences)的面向。

香港政府被批評在疫情肆虐其間不作為，拒絕封關保障香港人，又拒絕制訂措施確保香港人有足夠的口罩抗疫。這種不理民意，唯我最理性的權威嘴臉，香港人在過去的一年早已看厭，民調已清楚顯示特區政府早已失去管治香港的合法性 (legitimacy)。問題是當政府失效，公民社會可以在多大程度上彌補政府的角色，又如何具體執行？這是疫情中，以至疫情後所有香港人均要回答的問題。特別是當疫症影響每一個香港人，一個人的確診等於整個社區存在風險之時，香港人再一次成為「命運共同體」，需要確保沒有一個人被忽略和遺漏，才能達至集體免疫。

事實上，各企業商店自發全球訂口罩、黃店派口罩予長者和殘疾人士、教會在疫情期間主動租用單位供露宿者入住等，都顯示出香港公民社會的質素。不過必須強調的是，以慈惠、扶貧的心態，處理基層市民的需要，始終不能回應不平等這個結構性問題。香港公民社會如何能制度化地建立出一套平等，並有別於威權政府的剩餘 (residual)分配方式，以進一步取代「失效政府」（failed state)的角色，由香港人守護所有香港人？這實在是未答又務須解答的問題。

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「健康不平等」可說是一直隱藏於社會，卻不常被提起的問題。是次疫情之下，所揭示的，是更深層次的貧富懸殊與社會矛盾。

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《抗疫看健康不平等之社會問題》【撰文： 鍾一諾博士】

新冠肺炎（COVID-19）自2020年農曆新年在中國武漢爆發以來影響全球多個國家，感染數字每日攀升。在多個國家均看到一個相類似的現象——弱勢社群（如：社會及經濟地位較低人士、長者、移民、少數族裔等）均面對更大的感染及發病風險，以及在疫症期間更差的整體健康質素1-4——這稱之為「健康不平等」（Health Inequalities）。雖然研究總比疫情發展滯後，而世界各地的公共衛生科學家們亦正在努力搜集新冠肺炎數據來找出每個地方出現「健康不平等」的特定原因，但如果沿用由「健康不平等」專家、英國流行病學泰斗Sir Michael Marmot團隊開發出的「健康的社會決定因素」理論框架（"Social Determinants of Health”Conceptual Framework）5 ，都不難想像這個肺炎疫症中所出現的「健康不平等」問題的各種決定因素。

根據這個理論框架，這些健康的社會決定因素大致可分為較下游的中間因素及較上游的大環境因素兩類。針對這個新冠肺炎，較下游的中間因素包括物質條件，如基層人士的住屋環境較為擠迫，難以做到理想的社交距離；他們的工種也會令他們不能在家遠程辦公，工作環境亦大多要面對較多顧客，而前往工作地點也需乘搭人流較多的公共交通工具，導致他們暴露於病毒傳播的風險大大提升；另外，他們的社會及經濟資本較差，在疫情初期缺乏防疫物資及資訊也是這些人。而大環境因素則包括公共衛生、宏觀經濟、教育、社會保障政策及管治等。如果這些社會、經濟及政治大環境因素均不利於弱勢社群，那他們的整體健康便會更受疫情影響；因此，如果要解決「健康不平等」的問題，政經社的政策方針亦必須惠及社會中的弱勢群體。

雖然在世界各地（尤其是疫情較嚴重的國家）均可以觀察到疫症中所出現的「健康不平等」現象，可是在疫情相對沒有那麼嚴重的香港，得病的好像大多都不是弱勢社群，尤其在春季第二波時期的病患者很多都是輸入個案，亦即是說他們更屬於那些可以外遊或出國的社會階層。那豈不是說「健康不平等」現象不適用於香港了？單看確診數字中的比例，我們可能都會得出這個結論，但可以合理地推測，因為香港有2003年SARS的經驗，比眾多西方國家較早執行的防疫措施令感染數字減到較低水平，在未發生大規模社區爆發之前已經制止了病毒傳播的機會，所以在香港，我們未有看見弱勢社群確診個案較多的情況。相反，很多其他沒有SARS經驗的國家則未有及早介入切斷傳播鏈，而當病毒在社區大規模爆發後，「健康不平等」的問題便相應而生，對當地弱勢社群的健康帶來更大影響。此外，疫症對人的影響豈止確診數字，還有心理健康、工作安排、生計、開支、交通、正常社交、就醫行為等，而在這些方面最受影響的很大機會也是弱勢社群。

事實上，「健康不平等」不是新冠肺炎在全球爆發後才出現的，而是在世界各地（包括香港）疫症爆發之前就普遍存在的現象。我在大學的研究團隊便在多年來致力研究本港的「健康不平等」問題，並發現相對較貧窮及社經地位較低的人士均處於較差的生理及心理健康狀況6-10。然而，正因為它不是甚麼全新的概念，坊間甚至有些人會認為香港從來都有貧富懸殊的問題，而在資本主義的社會當中，有人富貴便必有人貧窮，所以這本來就是普通不過、不需要大費周章去正視及處理的問題。可是，「健康不平等」所指涉的不單單是貧窮與富裕之間的健康狀況有所差別，而是要進一步提出一個關乎倫理的問題：這些差別是否可以解決？而如果是有方法可以去解決但社會未有著力解決，那便是不符合公義原則了。換句話說，一個講求公義的社會必須著力解決「健康不平等」的問題。病毒原本不存在針對人們不同社會背景與社經地位的歧視，但當我們發現病毒有差別地影響不同人時，我們便知道得病的不僅是個人，更加是我們身處的社會。

〈2047〉本期深入探討了疫情與社經地位的關係，以及抗疫措施下揭示的「健康不平等」。因為對於基層市民來說，某程度上連抗疫物資如口罩、消毒酒精都是奢侈品。事實上，健康與貧富一直掛勾，這些社會的問題亦存在已久，卻是在疫情下被進一步深化。或許是次疫情是個契機，讓人們重新思考這些社會不公，未來又該如何宏觀整個香港社會的架構，公共衛生、經濟教育、至乎社會保障的政策等作出適當的改善。

特別鳴謝：邵家臻議員、鐘一諾博士
編輯： 2047團隊

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References:

1. Abbasi K. Health inequalities: death by political means. BMJ 2020; 368

2. Chung RY, Dong D, Li MM. Socioeconomic gradient in health and the covid-19 outbreak. BMJ 2020 Apr 1;369:m1329.

3. Max Fisher and Emma Bubola (2020) As Coronavirus Deepens Inequality, Inequality Worsens Its Spread. The New York Times. (Accessed on 31 March 2020) Available from: https://www.nytimes.com/2020/03/15/world/europe/coronavirus-inequality.html

4. Wang Z, Tang K. Combating COVID-19: health equity matters. Nature Medicine 2020; 2020 Apr;26(4):458.

5. World Health Organization (WHO) Commission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. WHO; 2008.

6. Chung RY, Chan DCC, Chau NN, Huang S, Wong H, Wong SY. Poverty affects access to regular source of primary care among the general population in Hong Kong. Social Policy and Administration. 2019; 1– 18.

7. Chung RY, Chung GK, Gordon D, Mak JK, Zhang LF, Chan D, Lai FTT, Wong H, Wong SY. Housing affordability effects on physical and mental health: household survey in a population with the world's greatest housing affordability stress. J Epidemiol Community Health. 2019 Nov 5.

8. Wong SY, Chung RY, Chan D, Chung GK, Li J, Mak D, Lau M, Tang V, Gordon D, Wong H. What are the financial barriers to medical care among the poor, the sick and the disabled in the Special Administrative Region of China? PLoS One. 2018 Nov 14;13(11):e0205794.

9. Chung RY, Gordon D, Wong SYS, Chan D, Chung KK, Lau M, Tang V, Wong H. Deprivation is associated with Worse Physical and Mental Health beyond Income Poverty. A Population‐based Household Survey among Chinese Adults. Qual Life Res. 2018 May 14.

10. Chung RY, Wong SYS. Health inequality in Hong Kong. China Review‐An Interdisciplinary Journal on Greater China 2015;15(2):91‐118.